正中神经嵌压治疗

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1、清华大学玉泉医院北京大学积水潭医院李庆泰写在课前的话上肢的五大神经为腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经和尺神经。正中神经主要支配手的屈直、拇指的活动、手指的大部分感觉和活动，在上肢的功能和活动中起到非常重要的作用。所以，正中神经疾病会影响到手的功能，其中正中神经嵌压就是一个重要的正中神经疾病。通过本课程的学习，我们将学会正中神经嵌压的治疗方法。一、正中神经的解剖 正中神经主要支配拇指、食指、中指和环指的一半。如图为正中神经单一神经支配区的示意图，这个区域是在食指和中指的末节。在鉴别神经损伤时，如果出现食、中指的皮肤感觉障碍，对诊断正中神经损伤有

2、非常重要的意义正中神经除了有感觉支配功能外，还支配很多肌肉的运动，如图，前臂大量肌肉，如旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、屈指浅肌、屈指深肌、屈拇长肌、旋前方肌等都是由正中神经支配的。正中神经还支配手肌的运动，如外展拇短肌、对掌拇指肌、第1、2蚓状肌等。如果正中神经发生损伤，将严重影响上肢的运动功能。    二、正中神经常见的卡压部位（一）肱骨髁上骨棘压迫综合征在肱骨内上髁近侧大约3-5cm处，有时存在异常的骨性的髁上棘，发生率约为1%，由于此突起的大小及位置不同，可分别嵌压正中神经，肱动脉及尺神经。但有此棘者不一定都出现压迫症状。右图为肱骨远端生

3、长的一个骨棘。1.临床症状当压迫神经时（正中或尺神经）最初会引起该神经支配区感觉异常及疼痛。时间久者可导致肌肉麻痹、萎缩，最终产生功能障碍。临床检查可触及此骨棘，X线片可确定诊断。2.检查及诊断肱骨髁上骨棘压迫综合征患者如果发生正中神经受压时，会出现哪些感觉和运动功能障碍？病人一般会叙述有神经支配区皮肤感觉异常，过敏或麻木。特别是触碰到某个部位或做某个动作时出现感觉异常。如为正中神经，常是桡侧三个半手指的麻木，少汗，光滑。对比健侧或小指，会更清楚。手的运动检查十分重要，包括观察是否有肌肉萎缩，力量减弱或某些运动功能丧失。当正中神经被压迫时会出现

4、其所支配的肌肉运动障碍。主要是除尺侧屈腕肌和环、小指屈指深肌之外的屈腕、屈指肌的麻痹。包括屈指浅、深肌，屈拇长肌，大鱼际肌的大部分肌肉以及桡侧三个半手指的感觉丧失。症状将随前臂的屈、伸活动而加重。3.治疗诊断明确，可行骨棘切除，必要时可进行神经血管松解术。（二）旋前圆肌综合征在前臂，正中神经经过肱二头肌腱膜后方，从旋前圆肌的肱骨头与尺骨头之间穿过，再通过指浅屈肌腱纤维弓的深面进入前臂。那麽，肱二头肌腱腱膜，旋前圆肌二头之间，以及指浅屈肌腱纤维弓，均可使神经受压，产生症状。如右图所示，掀起的肌肉就是旋前圆肌的肱骨头。1.症状及检查患者的前臂近端屈

5、侧疼痛不适。当肘关节伸展同时前臂旋后，增加旋前圆肌的张力时，可使症状加重。可有屈拇长，屈指浅、深肌力减弱或消失。可见前臂屈侧肌肉及大鱼际肌萎缩，旋前圆肌两头交叉点近端有压疼。但因在压迫点之前就有旋前圆肌的分支发出，故此肌未受累及，前臂的旋前功能一般不受影响。另外，该神经所支配的感觉减退。前臂旋前试验：受检者坐位,抗阻力旋前前臂,即使旋前圆肌收缩，前臂有疼痛者为阳性,提示正中神经于旋前圆肌下嵌压。3.治疗（1）保守治疗：主要针对发病时间较短的患者，主要通过减轻活动，给予神经营养药物来治疗。（2）手术治疗：主要通过手术松解受嵌压的神经。手术应将旋前

6、圆肌的交叉部位彻底松解，并探查屈指浅肌腱腱膜处，检查有无卡压。必要时应将神经外膜松解。（三）骨间掌侧神经嵌压综合征正中神经再向远端行走，发出掌侧骨间神经，它是正中神经最大的分支，它在肘窝部发出。此神经通过指浅屈肌腱弓的下方进入前臂。支配示、中指的屈指深肌，拇长屈肌及旋前方肌。当屈指浅肌受到压迫、劳损及损伤造成肌肉肿胀可以使神经受压。另外，肌肉的异常纤维带、囊肿等压迫，也可压迫神经产生症状。如图所示，指浅屈肌的纤维比较粗大时，就容易压迫正中神经。1.临床表现主要为前臂屈侧疼痛，劳累时加重，按压屈指浅肌肌腹处有疼痛、酸胀感。特点是逐渐出现示指屈指深

7、和拇长屈肌的麻痹，肌肉萎缩。患手力弱，拿东西捏物不灵活。此种嵌压主要在运动神经，无感觉功能障碍，也无内在肌麻痹的表现。2.特殊检查（1）中指屈曲试验：受检者坐位,抗阻力屈曲中指近侧指间关节,即指浅屈肌收缩,前臂有疼痛者为阳性,提示正中神经嵌压于指浅屈肌腱弓。（2）Pinchgrip征（捏指试验）；拇指IP,示指DIP过伸者为阳性。拇、示指对指时，由于示指末节及拇指指间关节不能屈曲，而不能作出“O”的形状。如图所示，由于患者拇指指间关节不能屈曲，食指的远侧指间关节也不能屈曲，所以形成了过伸状态。3.治疗在屈指浅肌腱弓处，尽早切开松解受压的正中神经

8、，症状就可以得到缓解、改善，甚至可以完全恢复。（四）腕管综合征1.解剖腕管是一个骨性、纤维性管道。其桡侧为舟骨及大多角骨，尺侧为碗豆骨及钩骨。背侧为月