急性呼吸衰竭的诊疗常规

急性呼吸衰竭的诊疗常规

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时间:2018-05-20

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1、急性呼吸衰竭一、病名急性呼吸衰竭(AcuteRespiratoryFailure,ARF)二、概述呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍,在海平面静息状态呼吸空气的条件下,动脉血氧分压(PaO2)小于8kPa(60mmHg)或伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)大于6.7kPa(50mmHg)所致的临床综合征。根据起病急缓,呼吸衰竭可分为急性和慢性两类,但二者之间尚无明确的时间界限。一般而言,急性呼吸衰竭在数分钟或数小时内迅速发生,患者既往呼吸功能多正常,因某种突发原因如异物吸入、吸入有害气体、镇静药中

2、毒等,导致呼吸功能突然衰竭;机体尚未完全代偿。而慢性呼吸衰竭在数日或更长时间内缓慢发展,机体产生相应的一系列代偿性改变(如HCO3-增高)。[1](一)病因任何引起肺通气和(或)肺换气功能障碍的因素,均可导致呼吸衰竭。引起急性呼吸衰竭的病因主要有:1、气道阻塞性疾病:如会厌炎、喉水肿、异物、细支气管炎、支气管哮喘;2、肺实质侵润性疾病:各种原因引起的肺炎、自身免疫性病变等;3、肺水肿性疾病:(1)心源性:心肌梗死、二尖瓣或主动脉瓣疾患、左心衰竭;(2)肺泡-毛细血管膜通透性增加:各种原因引起的休克

3、、海洛因中毒、吸入化学物质、败血症、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)等;1、肺血管疾病:肺血栓栓塞,空气、脂肪栓塞等;2、胸壁与胸膜疾病:气胸、大量胸腔积液;3、神经肌肉系统疾病:镇静药和麻醉药的应用、急性感染性多发性神经炎、重症肌无力危象等。[2](二)分类急性呼吸衰竭可分为急性低氧血症型呼吸衰竭(I型)和急性高碳酸血症型呼吸衰竭(II型)。I型呼吸衰竭主要由氧和功能障碍所致,而II型呼吸衰竭主要由通气功能障碍所致。但在临床实践重中,两者之间并无截然的分界线,许多病人表现为I型和II型呼吸衰竭同时

4、存在。[3]一、临床表现1、呼吸困难患者主观感到空气不足,客观表现为呼吸用力,伴有呼吸频率、深度与节律的改变。有时可见鼻翼煽动、端坐呼吸。上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难,可有三凹征。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管哮喘。胸廓疾患、重症肺炎等表现为混合性呼吸困难。中枢性呼吸衰竭多表现为呼吸节律不规则,如潮式呼吸等。出现呼吸肌疲劳者,表现为呼吸浅快、腹式反常呼吸,如吸气时,腹壁塌陷。呼吸衰竭并不一定有呼吸困难,如镇静药中毒,可表现为呼吸匀缓、表情淡漠或昏睡。2、发绀是典型的缺氧体征。

5、因动脉血还原血红蛋白增加,致耳垂、口唇、口腔粘膜、指甲呈现青紫色现象。1、神经精神症状急性呼吸衰竭的神经精神症状较慢性明显而多见,可出现烦躁不安、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏迷等。2、循环系统症状缺氧和CO2瀦留均可导致心率增快、血压升高。严重缺氧可出现各类型的心率失常,甚至心脏停搏。CO2瀦留可引起表浅毛细血管和静脉扩张,表现为多汗、球结膜水肿、颈静脉充盈等。3、其他脏器的功能障碍严重缺氧和CO2瀦留可导致肝肾功能衰竭。临床出现黄疸、肝功能异常;血尿素氮、肌酐增高。尿中出现蛋白、管型;也可能出现上

6、消化道出血等。4、酸碱失衡和水、电解质紊乱因缺氧而通气过度可发生呼吸性碱中毒。CO2瀦留则表现为呼吸性酸中毒。严重缺氧多伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。一、诊断急性呼吸衰竭的诊断,应从以下几方面综合分析,做出判断:1、病史有发生呼吸衰竭的病因,例如气道阻塞性疾病,肺实质浸润、肺水肿、肺血管病,胸廓及胸膜疾病,麻醉药过量,神经肌肉疾病或睡眠性呼吸暂停综合征等。有可能诱发急性呼吸衰竭的病因,例如严重感染、腹膜炎、胰腺炎等;以及重度创伤、败血症、大面积烧伤、过多输入液体、大量输入库血、大手术等。2、临床表

7、现有缺氧或伴有二氧化碳蓄积的临床表现如呼吸困难、发绀、精神神经症状、心血管系统表现等。3、血气分析呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果。一般来说,成年人,位于海平面水平,在静息状态,呼吸空气时,若PaO2<60mmHg,PaCO2正常或低于正常时即为低氧血症型或I型呼吸衰竭;若PaO2<60mmHg,PaCO2大于或等于50mmHg即为高碳酸血症型或II型并存型呼吸衰竭;另外一种临床常见的情况是患者在吸氧的状态下作动脉血气分析,PaCO2升高,但PaO2>60mmHg,这是II型并存型呼吸衰竭

8、。4、胸部X线胸部X线是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、程度的重要辅助检查。胸部X线能了解心脏及气管的状态,有无骨折、气胸或血胸的存在以及肺炎、肺水肿、肺不张等改变。5、其他检查胸部CT叫普通X线摄片更为灵敏,能够捕捉相当危险的病理改变,同时也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。纤维支气管镜既可对气道灼伤、支气管阻塞或肺不张以及气管内出血等进行诊断,也可作治疗手段。心电图、血常规等有助于心脏、感染等疾病的诊断。[3]一、鉴别诊断1、与急性左心衰鉴别:急性左心衰也可出现呼吸急促的症状,但

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