指南解读-慢性乙型肝炎

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1、慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）解读乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。目前已发现HBV有A~I等9个基因型。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBVDNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰)期较长，很难从体内彻底清除，是慢性乙型肝炎难以治愈和容易复发的根源。HBV感染呈

2、世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成

3、慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。在临床上接受抗病毒治疗者一般为免疫耐受期和再活动期的患者，共同特点是HBVDNA在104拷贝/ml以上、ALT在正常值上限2倍以上和/或肝组织有中度以上炎症和/或纤维化。1、抗乙型肝炎病毒药物目前公

4、认的抗HBV药物包括两大类，即a干扰素和核苷（酸）类似物（见表1）。14表1.抗乙型肝炎病毒药物通用名商品名生产商上市时间重组干扰素ɑ-2b甘乐能®ScheringCorporation1992拉米夫定贺普丁®GlaxoSmithKline1999阿德福韦酯贺维力™GileadSciences2005聚乙二醇化干扰素α-2a派罗欣®HoffmannLa-RocheInc.2005恩替卡韦博路定™Bristol-MyersSquibb2006聚乙二醇化干扰素α-2b佩乐能Schering-Plough2007替比夫定素比伏™Idenix/

5、Novartis2007替诺福韦*VireadGileadSciences2008*替诺福韦尚未在中国上市。（1）a干扰素我国已批准普通干扰素a（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素a（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但持久应答率仅为10%~47%(平均24%)。有研究认为14，普通IFN-a疗程至少1年才能获得较好的疗效

6、。国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素a-2a（PegIFN-a2a）治疗(87%为亚洲人)48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率。对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBVDNA<2´104

7、拷贝/mL（相当于2000IU/mL）的患者为43%，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增加至8％。一些宿主和病毒学因素有助于干扰素抗病毒疗效的预测。如有下列因素者常可取得较好的疗效：(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2´108拷贝／ml；[<4´107IU/mL](3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBVD

8、NA不能检出。其中治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。有研究表明，在PEGIFN-a2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用。在干扰素治