右美托咪定的icu、术前、术中的临床应用1

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1、右美托咪定的临床应用理想的镇静药无呼吸抑制具有镇痛作用镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜目前常用镇静药及副作用咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+++镇静过度+++定向力障碍+++迷走张力增加+便秘+临床上希望有更好的镇静药物右美托咪定肾上腺素能受体a1b1平滑肌（血管）突触前平滑肌（支气管）心脏a2b2舒张HRCO收缩抑制NE释放2肾上腺素能受体调节神经递质的释放激活后抑制去甲肾上腺素的释放调节交感神经反应“负反馈环”神

2、经介质去甲肾上腺素与2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流2肾上腺素能受体亚型2肾上腺素能受体分成三个亚型2A：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞2B：血管收缩、抗寒战和利尿2C：学习和惊吓反应各亚型均广泛分布于中枢神经系统产生多种生物学效应Alpha-2受体激动剂的药理作用EversAS,MazeM.AnestheticPharmacology,1sted.P.474Alpha-2受体激动剂的药理作用(1)中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管Alpha-2受体激动剂的药理作用(2)心血管

3、系统血管收缩（2B）血管扩张（2A）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素抗利尿激素心房利钠肽Alpha-2受体激动剂的药理作用(3)内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱Alpha-2受体激动剂可乐定选择性2:1200:11三室药代动力学模型t1/210mint1/28hrs1口服，贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1右美托咪定选择性2:11620:13三室药代动力学模型t1/25mint1/22hrs3静脉制剂3镇静－镇痛

4、31.Maze.Whitepaper;2000.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146-155.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.右美托咪定的作用机制作用部位大脑(蓝斑核)脊髓自主神经中枢神经镇静/催眠抗焦虑镇痛自主神经交感活性BP,HRDexmedetomidineSpinalCordLOCUSCERULEUSFOURTHVENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM右美托咪定的镇静作用作

5、用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度右美托咪定的镇静作用机制脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位蓝斑又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重要作用右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的α2AAR,而产生镇静-催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)与拟GABA药物的差别Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠总结：右美托咪定镇静

6、的优点有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5~20min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药/镇痛药的节俭作用术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血

7、药浓度达到0.6~0.8ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%右美托咪定对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻右美托咪定对心血管功能的影响Alpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢静脉注射右美托咪定出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前2B和突触后1受体第二相：典

8、型的突触前2受体激动血压下降心率减慢血压反应6065707580859095100Time心率反应405060708090Time右美托咪定适应证（FDA,USA）1999ICU气管插管机械通气患者24hrs镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静右美托咪定适应证（SFDA,China）2009年6月（新晨制药申报）用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机