呼吸内科门诊记录

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1、4.呼吸内科门诊记录  门诊记录(一)  姓名 林长生 性别 男 年龄68岁 门诊号911207  初诊记录  1991-12-7 患者反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。  患者自1970年始,每年冬季咳嗽、咯痰发作7~10天即可好转,每年发作数次。1980年以来逐渐加重,每次发作持续3个月以上,天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿,且静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。  体检 体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压

2、12/8kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇、指端发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中,边缘钝,脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。  检验 血像 白细胞计数11×109/L,中性80%。  胸透提示慢性支气管炎,两下肺感染,肺气肿。  处理 住院  初步诊断  1.慢性支气管炎急性发作  2.慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭  3.慢性肺源性心脏病,心力衰竭李斌  出院小结  1992-1-5 患者男性,68岁,上海越剧院退休琴师,因反复咳嗽、咯痰22年

3、,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭,于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加,纹理增多,紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm。血气分析:pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图:肺性P波,电轴右偏,右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L,甘油三酯1.7mmol/L,尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗,患者咳嗽、咯痰减少,心悸,气急好转,肝回缩至肋下2cm,食欲进步,

4、下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。  出院诊断  1.慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭,肺功能Ⅳ级;慢性肺源性心脏病,心力衰竭,心功能Ⅳ级  2.胃下垂  3.前列腺肥大  4.缺齿  嘱咐  1.谨防受凉感冒  2.继续服用盐酸溴己新(必漱平)16mg3/d;氨茶碱0.1g3/d;棕色合剂10ml3/d  3.门诊随访罗兴文/张振玉  复查、随访记录  1992-3-5患者出院二月,自觉咳嗽、咯痰减少,心悸、气急好转,食欲进步,未曾受凉感冒,并继续服用必漱平,氨茶碱药物,症状未见加重。  检查 体温36.3℃,脉搏82/mi

5、n,呼吸20/min。神清,精神平和,口唇、指端发绀轻度,颈静脉怒张不明显,肝颈静脉回流征弱阳性,两肺上部干罗音甚少,两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm,脾未触及。  处理  1.继续注意休息,谨防受寒感冒  2.化痰镇咳药剂可间歇服用  3.三月后复查X线胸片及心电图  4.门诊随访李斌  门诊记录(二)  姓名 刘健民 性别男 年龄56岁门诊号920620  初诊记录  1992-6-20 阵发性呛咳1月,痰中带血2周。  患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳,咯少量白色粘痰,咳剧时感气憋、胸闷,服用“咳快好、棕色合剂”等药,症

6、状未缓解,且渐加重。近2周间断见痰带有鲜红色血丝或血块。但未见大口咯血。无发热、盗汗,无胸痛,无声嘶。近日感乏力,体重无明显下降。大、小便正常。  30年前曾患“肺结核”,已愈。过去无咯血史。吸烟600支/年。  体检 一般情况尚好,BP14/10kPa,P76/min,检查合作,无声音嘶哑,全身无黄染,颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及,头面部无发绀、肿胀,颈静脉无怒张、气管居中,两侧胸廓对称,无压痛,右上肺呼吸音减低。心、腹正常。轻度杵状指,四肢关节无肿胀。  处理  拟诊  1.X线胸片检查  咯血,原因待查  2.痰找瘤细胞×3  支气管肺癌? 

7、 3.痰找耐酸杆菌×3  4.支气管镜检查  5.安络血5mg 3/d,8号止血粉3g 3/d李斌  复诊记录  1992-6-26患者仍有呛咳,间歇性痰中带血,胸片示右肺门一约3×4cm块影,分叶状,边界不清,周边可见细小毛刺。痰中找到瘤细胞2次,未找到耐酸杆菌。支气管镜检见右上叶支气管狭窄,粘膜充血增厚。  体检 一般状况好。体征同前。  处理 建议到胸部外科门诊诊视。李斌  急诊记录(一)  姓名 辛忆楚 性别男 年龄32岁门诊号910708  初诊记录  1991-7-8 12:40 体温39.1℃,发热、咳嗽一日余。  患者于前晚受凉后,昨凌

8、晨开始畏寒、发热,伴头痛,咯少许白色粘痰,今晨症状加重,并感左上腹痛。无胸痛。发热39.4℃,

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