呼吸内科病程记录

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1、1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。　　　2.诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。　3.诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再

2、依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何医学专用。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。　　4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”　　5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的

3、首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。　　　　（二）一般病程记录　　一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。　　1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。　　2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。　　3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。　　4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。　　5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析

4、，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。　　6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。　　7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。　　8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。　　9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。　　10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。　　11.患者出院时写出院小结，总结

5、入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。　　（三）写病程记录注意事项　　　　1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））　　2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检查，作必要的修改和补充，并签全名。　　3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，

6、并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。　　二是要注重病情记录的连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。　　三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。　　四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。　　五是要注重病程记录的科学性。病程记

7、录一般要符合疾病的演变规律。　　（四）首程记录的格式　　l首次病程记录　　病程记录　　年、月、日、时、分　　主要症状、体征和有关检查　　诊断分析　　诊疗计划　　上级医师检诊情况　　医师签名　　2.一般病程记录　　年、月、日　　简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。　　医师签名　　（五）病程记录示范　　1.首次病程记录示范　　病程记录　　20**一2一410:20　　患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛16个月，于20**年2月4日上午10时