心脏内科门诊记录

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1、1.心脏内科门诊记录  门 诊 记 录  姓名辛志强 性别男 年龄60岁 门诊号910301  初诊记录  1991-3-11反复发作劳累及心悸、气急、浮肿22年,加重2月余。  患者于1952-56年间常宿营郊外,经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛。1968年起晨间双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。外院诊断为“风湿性心脏病”。1970年起于快步走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻可缓解。1976年后,快步行走200m,即感心悸、气急,发现房颤,并易患“感冒”,咳剧时痰中偶带血。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,坐起后可缓

2、解。此后长期服用地高辛治疗,辅以利尿、扩血管药物,病情时轻时重,并多次出现洋地黄过量现象。1988年以后经常夜间不能平卧,并觉上腹饱胀、纳差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急。1990年以后浮肿加重,尿量每日400~500ml,腹部渐膨隆,休息时仍有胸闷、心悸、气急。近2月来一直服用地高辛每日0.25mg。1月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻咳,咯白粘痰。  1976年发现血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa,间歇服用降压药治疗,1986年血压正常。吸烟、饮酒,但近2年已戒烟,少饮酒。 

3、 体检 T37.8℃,P92±/min,R24/min,BP17.3/9.3kPa。慢性病容,斜坡卧位,皮肤无异常,浅表淋巴结不肿大。头部无特殊,咽轻度充血。颈软,无异常,双肺底有少许细湿罗音,心尖搏动在第6肋间,心前区及心尖部有抬举性冲动,心尖部触及舒张期震颤,心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120±/min,绝对不齐,心音强弱不等,心尖区有全收缩期Ⅳ期吹风样性杂音向左腋下传导及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第2听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音向颈部传导。P2=A2。全腹膨隆,腹壁静脉显露,

4、腹式呼吸消失。肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,轻触痛。脾肋下2cm。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm,有移动性浊音。肛门及外生殖器仅阴囊水肿,余未见异常。脊柱、四肢无畸形,有下肢浮肿及低位水肿,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。神经反射正常。  检验 血常规:RBC4×1012/L,Hb108g/L,WBC14.5×109/L,N81%,L17%,M2%。  X线胸透心影普通增大,肺内明显郁血,肺动脉圆锥突出。  心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。  处理   入院  初步诊断  1.风湿性

5、心脏病  二尖瓣狭窄及关闭不全  主动瓣狭窄及关闭不全  心房纤颤  充血性心力衰竭  心功能Ⅳ级  2.心源性肝硬化  3.慢性支气管炎,感染加重朱大成  出院小结  1991-4-15 患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎、感染加重,于1991-3-11门诊收治。入院时病人心悸、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热、WBC升高。经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂及支持疗法,感染已控制,心衰基本纠正,现已无发热、无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心

6、率72/min,心律绝对不齐。肝肋下9cm,质偏硬。脾肋下2cm,质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢尚有轻度凹陷性浮肿。腹围缩小至75cm。  出院诊断  1.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级。  2.心源性肝硬化,失代偿期  3.慢性支气管炎感染加重  4.龋病7

7、6  嘱咐  1.继续服维持量地高辛0.25mg/d,间歇服利尿剂。防止呼吸道感染。注意休息,防寒。严格限制钠盐摄入。  2.门诊随访。周光伟/吴亚程  复诊、随访记录  1991-5-5 出院1月来自觉症

8、状基本同出院时,而近3天来略有咳嗽、咯白痰,无发热、流涕。每餐主食50-100g,仍限盐,但较住院时略增。平时主要在床或椅上休息,仍服地高辛0.25mg/d,氢氯噻嗪25mg,每周2次。  体检 能平卧,心脏杂音同前,心率65±/min,呈房颤。肺底偶闻湿罗音。腹软,肝肋下8cm,无压痛,脾肋下2cm,双下肢轻度压陷肿。  处理  1.地高辛0.25mg×20,0.25mg1/d  氢氯噻嗪25mg×20,25mg/3~4d  复方甘草片#40,#1 3/d  头孢氨苄(先锋Ⅳ)0.125g×24,0.25g 4/d  2.定期随访,如

9、必要就近诊视或来复诊。

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