瓜蒌薤白半夏汤加减治疗胸痹之体会

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1、瓜蒌薤白半夏汤加减治疗胸痹之体会中西医临床医学本科2005级王军指导老师邴雅珺主任医师摘要痰是导致胸痹的主要病理因素，痰聚心胸，痹阻心脉，故而成胸痹，针对痰瘀痹阻采用通阳泄浊、豁痰宣痹、活血通络之法，方用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，取得了良好的临床疗效。关键词瓜蒌薤白半夏汤；胸痹胸痹是临床常见病之一，主要临床表现为胸部闷痛，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，甚至心痛彻背、背痛彻心。胸痹的临床表现最早见于《内经》,《灵枢·五邪》指出：“邪在心，则病心痛”,《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩甲间痛、

2、两臂内痛。”，《素问·厥论》云：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热、死不可治”等这些记载，描述了疼痛部位、放射方向及预后估计，是中医对胸痹辨证论治的最早记载。东汉张机在《金匮要略》正式提出胸痹的病名，把病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，阴乘阳位，清阳不展，不通则痛，乃本虚标实之证。其证“喘息咳唾，胸背痛，短气,心痛彻背”,并指出胸痹缓急，即心痛有时缓和，有时剧急的发病特点。采用辨证论治，对痰邪明显者，运用通阳泄浊，豁痰宣痹、活血通络之法，制定了瓜蒌薤白半夏汤，临床效果显著。1病因病机胸痹发病与寒邪内侵、饮食失调

3、、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等有关。寒邪内侵，寒主收引，津液凝滞聚而成痰；“饮食自倍，脾胃乃伤”,饮食失调导致脾失健运，津液输布障碍，聚湿生痰；情志失节，伤及肝脾，肝失疏泄，气机郁滞，无以推动津液运行，聚而成痰；过度劳累、年迈体虚则脏腑元气受损，元气亏乏，气虚无以推动津液运行，津聚为湿，湿聚成痰。以上病因最终导致痰邪，痰上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻而成胸痹。2方证探讨《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》曰：瓜蒌薤白半夏汤方：瓜蒌实一枚，薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。上四味，同煮，取四升，温服一升，

4、日三服。方中4瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸；半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃；白酒辛温，通阳散寒，活血通络。全方共奏通阳泄浊、豁痰宣痹、活血通络之法，使胸阳振，痰浊降，气机畅，脉络通，故胸闷、心慌、气短、胸痛彻背、不能安卧等症状缓解。3典型病案举例例1患者孙某、男、88岁、汉族，因“胸闷、心慌、气短12年，加重2月伴颜面下肢浮肿1周”门诊于2009年12月10日9时以“冠心病、高血压病”收治入院。患者12年前出现胸闷、心慌、气短，在兰

5、州市一院诊断为冠心病，经治疗好转，近两月上症加重，近一周出现颜面、下肢浮肿，晨轻暮重，小便量少，此次来我院入院症见：胸闷、心慌、气短、颜面、下肢浮肿，晨轻暮重，小便量少，咽干，夜间口干，晨起口苦，咳嗽、咯痰、量不多，左上臂内后方疼痛，心率77次/分，律齐，心音低钝，可闻及早搏7个/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心电图示：Ⅰ度房室传导阻滞，频发室性早搏，ST-T改变。食纳可，夜寐欠安，舌质暗、苔少，脉弦结代。故辨为胸痹，证属心气不足、痰瘀痹阻。予以益气养阴、化痰活血为主，方选瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：瓜蒌20g，薤白15g，半

6、夏10g，水蛭10g，丹参20g，赤白芍各15g，当归40g，黄芪20g，茯苓10g，陈皮15g，桂枝10g，生地20g。共十五剂，水煎服，一日一剂，患者自诉服药后原有症状明显好转。按：患者年过八旬，脏腑功能减退，脾虚失运，聚湿生痰，痰为阴邪，重浊粘腻，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，阻于心脉，胸阳不展，气机不畅，故见胸闷、心慌、气短、颜面及下肢浮肿，舌质暗、苔少，脉弦结代均为心气不足、痰瘀痹阻之象。方中黄芪、桂枝、芍药、水蛭取补气通阳除痹之义，丹参、当归、生地养阴活血，以达到益气养阴、化痰活血之效。例2患者杨某、女、86岁、汉族

7、，因“左肩背刺痛伴心悸、心慌十天余”门诊于2009年12月13日10时以“冠心病”收治入院。患者自诉2005年不明原因出现心慌、胸闷、气短等症状，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，确诊为冠心病，给予活血化瘀、扩血管、抗血小板聚集等治疗后病情好转出院，此次患者于入院前十天因感冒出现胸闷、心慌、心悸、左肩背部剧烈疼痛症状，入院症见胸闷、心悸、心慌、左肩背部剧烈疼痛，查体：P74次/分，BP134/79mmHg，被动体位，口唇紫绀，呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心音低钝，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，心电图示：窦性心律，心动过缓，电轴左

8、偏，心肌供血不足，低电压。纳食尚可，夜寐差，大便干，小便正常，双下肢无水肿，舌质淡暗，苔白腻，脉涩而缓。辨4为胸痹，证属痰瘀痹阻，予以行气活血止痛，化痰祛瘀为主，方选瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：瓜蒌20g，薤白15g，半夏10g，当归30g，丹参20g，黄芪20g