ICU教学查房--急性重症胰腺炎

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1、ICU教学查房急性重症胰腺炎一般资料v姓名：何星义v性别：男v年龄：36岁v职业：工人v入院日期：2011-10-05v初步诊断：急性胰腺炎简要病史v患者因“上腹部不适2天，腹痛1天,中上腹为著,呈持续性绞痛，加重伴少尿半天”，在我院八院区考虑为“急性胰腺炎”，医嘱予相应的胃肠减压，制酸，抑酶，抗感染后等治疗后病情未见好转，拟“急性重症胰腺炎，低血容量性休克，MODS，代谢性酸中毒，高钾血症，急性肾功能不全，凝血功能障碍”收住我院EICU。予补液，抗炎，抗休克，抗感染，抑酶，抑酸，输血，CRRT等对症支持治疗后，病情有所进展，较危重，因难以脱机，现为求进一步诊治，遂转入我科。入院

2、查体vT:37.2℃,P94次/分,BP148/76mmhg,R33次/分，Sp02不稳定，血糖8.8mmol/L。神志清,较烦躁，两肺呼吸音尚清,双下肺呼吸音略低。腹隆,腹部敷料干燥、包扎完整,右侧腹腔4条引流管在位、通畅,未闻及肠鸣音，腹内压25cmH2O，双侧侧腹部大片青紫。腹部压痛明显，无反跳痛无移动性浊音。留置胃肠一条，经二人确认在胃内，并予胃肠减压，右颈内深静脉置管（双腔）一条，在位畅，左股沟深静脉置管一条，已有一路堵塞，全身有轻度水肿。既往史v有饮酒史15年，每日白酒、啤酒200mlv否认高血压、糖尿病、心脏病，否认肝炎、肺结核入院当时处理严密监护生命体征、进出量变

3、化气管插管，呼吸机辅助通气抑酶，抑酸，抗炎，抗休克，抗感染补液，营养支持，利尿，维持水电解质酸碱平衡清胰汤，胃肠减压输血，CRRT等对症支持治疗10.11阳性化验结果血常规：白细胞13.91×109/L，红细胞3.16×1012/L，血红蛋白93g/L血生化：Ca2+1.46mmol/L，尿素氮19.5umol/l，乳酸4.4mmol/L，肌酐191umol/l，淀粉酶143U/L肝功能：总胆红素127umol/L,直接胆红素101umol/L,间接胆红素26umol/L，白蛋白33.3g/L其他：PT15.0sAPTT31.6s其它检查B超：腹腔内见数处片状液性暗区，最深处约4

4、3mm。提示：腹腔积液CT：胰腺肿胀，渗出。提示：胰腺炎病情变化治疗呼吸机辅助通气异丙酚镇静抗感染Spo2不稳物理降温心率快升压补液体温高CVP监测血压低感染性休克床旁持续CRRT低钾补钾低蛋白水肿尿少输血输血浆补白蛋白肝功能降低利尿保肝静脉营养禁食+肠内营养支持血糖监测血糖高+胰岛素微泵维持v患者10.14在全麻下行“右肋缘下腹腔冲化引流，经左腰部胰腺坏死组织清除，胰体尾引流术”。术毕返房，神志全麻下未醒，各引流管在位通畅，右股血透管一条，右颈深静脉置管一条，胃肠减压管一条，陶氏窝引流管一条，右膈下引流管一条，创面引流管2条，胰体尾引流管2条，腹腔引流管一条，导尿管一条，色清质

5、黄。术后情况神志模糊T37.0-38.0℃气管插管接呼吸机辅助通气，血糖在RI24uivvp，BG波动spo2波动95%-100%,痰多,黄粘患者去甲肾上腺18mg维持血压（收缩压）波动在110-140mmHg卡文、脂肪乳静脉输入心率波动在90-100次/分肠鸣音弱CVP波动在9-12持续床旁CRRT每天超滤腹部创口渗液水肿较前减退各引流管在位护理诊断1呼吸型态改变2清理呼吸道无效3体温过高4体液失衡疼痛5护理诊断6营养失调7焦虑8有皮肤完整性受损的危险排尿型态改变910潜在并发症P1呼吸型态改变相关因素：与患者使用呼吸机有关。预期目标：病人尽早脱机。护理措施：1.评估病人呼吸的

6、性质，频率及深度，并及时记录。2.接班时，评估患者的是否使用呼吸机，并检查管道是否通畅，参数的设定是否合理。3.观察患者插管的方式，型号，患者气管插管的长度及气管是否通畅。4.按需吸痰，及时清理气道分泌物。效果评价：病人目前仍在使用呼吸机。P2清理呼吸道无效相关因素：与支气管分泌物增多，有效咳嗽能力下降有关。预期目标：病人保持呼吸道通畅，痰液减少。护理措施：1.评估病人痰液的性质，量及粘稠度，并及时记录。2.经常给病人翻身拍背，促进痰液的排出。3.遵医嘱使用稀释痰液的药及雾化剂，正确指导病人如何使用雾化器。4.按需吸痰。效果评价：病人目前痰液较多,质稠,色黄。P3体温过高相关因素

7、：可能与术后发热，感染有关。预期目标：降低病人体温，维持体温稳定。护理措施：1.严密监测病情变化：监测生命体征，注意发热的过程，热型、持续时间、伴随症状（有无畏寒寒战），评价物理降温及药物降温的效果及不良反应。2.采取有效的降温措施；采用物理降温，于大动脉走行处给予冰敷，教育家属及病人冰敷时避免持续长时间冰敷在同一部，以防局部冻伤及反射性体温上什，冰敷是勿放置与枕后、脚底、腹股沟处。3.定期更换一次性用物，严格无菌操作，防止交叉感染效果评价：患者目前体温较稳定，波动在37-38℃