全民健康保险糖尿病医疗给付改善方案试办计画

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1、全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫壹、前言頁:1921105修改使用紫羅蘭色糖尿病為高發生高費用之疾病，且無法僅由內分泌或新陳代謝專科醫師即可提供完善周延的醫療照護，有鑑於此，衛生署陸續於全省各地推動糖尿病共同照護網，希望藉由各種經過訓練的專業醫事人員間的團體合作，提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，以降低或延緩糖尿病患併發症與合併症的發生，不但維護病人的健康，亦可控制醫療費用，達到三贏的目標。爰此，本試辦計畫希望建立以整體性與連續性為原則之新支付制度，朝簡單、可行性高之方向設計支付誘因，鼓勵院所參與共同照護網

2、認證及運作，同時建立品質監控機制，使支付項目與品質監控指標相扣連，並建置可行之糖尿病照護品質通報系統，期能對糖尿病人作整體性照護。貳、現況分析依據本局申報資料，92年糖尿病就醫人數約為六十萬人*，醫療費用約120億元，平均每年每人因糖尿病就醫門診次數約為10次，每次平均費用約為1,600元；每年每人因糖尿病就醫平均住院次數約為0.07次，每次平均費用約43,000元。(註*：主診斷ICD-9-CM為250及A181者，並排除全年就醫僅一次之個案)參、計畫目標一、建立以病患為中心的共同照護模式。二、提昇糖尿病治療指引遵循率。三、逐步

3、建立品質導向之支付與審查作業基礎。肆、計畫內容一、醫事服務機構資格10(一)經各縣市糖尿病共同照護網認證之全民健康保險特約醫院與診所。(二)參與試辦之特約院所，應依本局規定格式定期提供相關品質資料。二、醫事人員資格經各縣市糖尿病共同照護網認證合格，地區醫院及基層院所之醫事人員，得依相關法規規定以共聘或支援方式辦理。三、適用之保險對象當次就診主診斷為糖尿病（ICD-9-CM碼為250）之病人。四、支付標準：符合本計畫之糖尿病人，接受以醫師為主導之醫療團隊所提供之常規性糖尿病完整性照護，並以包裹方式申報支付點數如附件一。五、醫療費用申

4、報原則及審查注意事項（一）申報原則：1.醫療費用申報、暫付、審查及核付規定，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關條文規定辦理。2.門診及住院醫療服務點數清單及醫令清單填表說明(1)醫療費用申報、暫付及核付規定，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第二章「醫療服務申報及支付」規定辦理。(2)屬本計劃案之保險對象，其當次就診疾主診斷為糖尿病者，則門診醫療服務點數清單之案件分類應請填寫「E1」，特定治療項目代號填寫「E4」，住院案件之醫療服務點數清單之給付類別則填寫「C」。(3)支付標準項目編號P1401C、P1402C

5、、P1403C定額費用或其他依規定得核實申報醫療服務項目，門診醫療費用醫令點數清單之醫令類別填「２：診療明細」，如其中有委託代檢項目，填「７：代檢」，另屬定額下含括必要執行項，則填「４：不得另計價之藥品或診療項目」。(4)申報P1401C、P1402C、P1403C的內含診療項目注意事項：a.內含的診療項目不得另行重複申報費用。b.但於申報費用時，應填報該項目之項目編號、名稱及數量，其醫令類別請填「4」不另計價或「7」轉檢。c.P1407C、P1408C、P1409C10等項目，得依病人實際健康需求排程後按合宜的時程施行，惟不得另

6、行申報。（一）審查注意事項1.符合試辦計畫之個案，其當次就診主診斷為糖尿病者，得排除於母體抽樣及合理門診量計算之外。2.各階段之疾病管理應留存紀錄，並為病歷之一部分，以備查驗。3.健保局對試辦之認證醫療院所申報資料進行相關之檔案分析，經分析發現醫療品質有疑慮部分，得擇定不同審查流程或進行實地參訪輔導。4.申復及暫付：依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法之規定，與現行作業規定相同。六、獎勵措施(由本局視需要實施)（一）參與試辦之特約醫事服務機構，經評估為合格者，得續參與試辦；經評估為不合格者，取消試辦資格。（二）未來將視評估結

7、果，研議對辦理優良者給予品質加成。七、申請方式：行文向所屬中央健康保險局轄區分局提出申請。伍、計畫評估藉由支付制度與照護品質相扣連，及可行之糖尿病照護結果通報系統，預期效益如下：一、促使糖尿病患得到合宜之照護與有效利用醫療資源。二、減緩糖尿病患進入如視網膜病變、腎病變、神經病變的時程。三、糖尿病照護團隊的照護品質能與全民健保支付制度扣連。四、健保局能在未來有效控制費用（符合成本效益）。五、糖尿病患照護品質的資料更趨透明化，以充分掌握或分享，並能成為醫療院所臨床上進行品質改善的工具。10附件一全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計

8、畫支付標準通則：一、除本試辦計畫支付標準所訂之診療項目外，餘按現行全民健康保險醫療費用支付標準另行核實申報。二、符合本試辦計畫之糖尿病病人，若合併其它疾病且分屬本局辦理之不同試辦計畫收案對象時(例如：氣喘、高血壓….等)，除依本試辦計畫支付標準申報