资源描述：
《从比较jnc7和2003年欧洲高血压指南看降压药物的联合使...》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、从比较JNC7和2003年欧洲高血压指南看降压药物的联合使用 比较2003年新公布的JNC7及欧洲高血压指南(EHG),并回顾1999年公布的WHO/ISH指南,可以发现在治疗方面更加突出了联合降压用药,本文旨在更具体地介绍各类降压药物配伍的合理使用。 联合降压用药不但能利用不同降压机制更好地协同降压,尽快地在短期内控制血压,还能减少不良反应,提高患者的顺应性。目前我国的复方降压制剂由于使用方便,价格低廉,疗效确切,对解决我国1.3亿高血压病人群中血压低控制率是极好的选择。但是,由于高血压治疗应进行个体化选择用
2、药,如何组合好多种降压药物是个复杂的问题,固定的组合存在一定局限性。 对轻中度高血压虽然可首选一种降压药,然而,ALLHAT研究入选为1、2级高血压病人60%服用一种降压药物有效,而HOT研究入选为2、3级病人单一用药仅25%~40%才能将DBP<90mmHg。因此,JNC7规定:“若血压超过目标血压20/10mmHg以上,就应考虑首选两种降压药物合用”(其中目标血压,对一般高血压病人为<140/90mmHg,糖尿病或慢性肾病病人为<130/80mmHg)。这样,在治疗过程中高血压病人更容易达到理想正常血压水平
3、:<120/80mmHg。因此,2003年EHG详细地按临床对照干预研究的一些结果描述了各种有益的降压药物配伍。1 按照EHG六角形图中实线及JNC-7提示联合用药1.1两种药物有效的组合 (1)以利尿剂为基础的配伍(图1A):①利尿剂和β受体阻滞剂;②利尿剂和ACEI/ARB;③CCB+利尿剂;④利尿剂(排钾)+利尿剂(保钾);⑤中枢降压药+利尿剂。(2)不含利尿剂的组合(图1B):①钙拮抗剂(CCB,双氢吡啶类)+β受体阻滞剂;②CCB+ACEI/ARB;③α受体阻滞剂+β受体阻滞剂;④α受体阻滞剂+ACEI
4、。1.2三种药物有效组合 (1)以利尿剂为基础的配伍(图2A):①利尿剂+ACEI+CCB;②利尿剂+CCB+β受体阻滞剂;③α受体阻滞剂+β受体阻滞剂+利尿剂;④β受体阻滞剂+利尿剂+ARB;⑤利尿剂+ARB+CCB。(2)不含利尿剂的组合(图2B):①α受体阻滞剂+β受体阻滞剂+ACEI;②ARB+CCB+ACEI。1.3四种药物有效的组合 (1)以利尿剂为基础的配伍(图3A):①利尿剂+β受体阻滞剂+CCB+ARB;②利尿剂+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂+ACEI;③利尿剂+ARB+CCB+ACEI。(2)不
5、含利尿剂的组合(图3B):①CCB+β受体阻滞剂+ACEI+α受体阻滞剂;②上述任何三种必要时可加中枢α2受体激动剂咪唑啉Ⅱ受体调节剂,如:可乐定、莫索尼定等或利血平。由于降压治疗个体差异很大,还必须按不同的病情选择用药,例如:对有高血压低肾素疑原发性醛固酮增多症(肾上腺增生或腺瘤)者可首选两种利尿剂联合;对高血压伴痛风,血尿酸增高者当血压难以控制时应首选不含利尿剂的配伍,不应服用市面上某些复方降压制剂如:复方卡托普利、珍菊降压片等。又如:有过缺血性中风可选择ARB(ACEI)+双氢吡啶类CCB(如尼莫地平)或利
6、尿剂;高血压合并冠心病者首选CCB+β受体阻滞剂、CCB+ACEI降压等。2 比较2003年EHG的六角图与JNC7及1999年WHO/ISH指南发现如下新增加配伍2.1利尿剂+CCB 过去的指南从未推荐此配伍,是因为对二者联用曾有异议,其理论依据为CCB降压是通过直接扩张血管及轻度钠利尿作用,而利尿剂也有利尿排钠及轻度扩血管作用,尤其是先服双氢吡啶CCB(如:硝苯地平、氨氯地平等)再服利尿剂后,前者可掩盖后者的利尿作用。由于样本数不够并且仅停留在对某些双氢吡啶类CCB的研究,证据不足。近5年来,一些研究虽然尚无
7、成千上万的大规模试验,但是,已有不少设计良好的多中心临床试验证实对老年人纯收缩期高血压患者,如:拉西地平(lacidipine)及氢氯噻嗪(HCT)单用及合用研究,诊疗血压分别为159/82,157/84及152/82mmHg,证实合用时对SBP有明显叠加降压作用,24hABPM也明确显示,24h平均血压单用与合用为:157/82,151/82及145/79mmHg(P<0.01)。尤其日间血压分别为:155/82,148/80及143/78mmHg(P<0.01),心率均无明显改变。另外对93例轻中度高血压患者
8、服用氨氯地平8周(5~10mg/d),其中29%疗效不佳,加服DCT25mg/d,△SBP/△DBP从(-13.6±15.8)/(-11.2±8)mmHg降到(-15.0±17.9)/(-11.8±8.9)mmHg,证实两类药物合用可增强其降压疗效。1998年的SYS-EUR试验公布尼群地平与利尿剂合用优于单用,不但降压疗效明显并有助于减少中风的发生。 此外对利尿剂与非
