意外发生超过180天不能赔？

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1、意外发生超过180天不能赔？意外发生超过180天不能赔？　　　　意外险相信大家都不陌生，可谓是都市生活的居家旅行必备，因为产品短小精悍，价格宜人，也被外界誉为“人生第一份保单”。相信买过意外险的朋友，都对其中的“180天条款”不陌生，即保险公司只对意外事故发生后180天内因该事故造成的伤残和身故负责。为什么会有180天条款？超过180天，意外险真的不赔了么？实践中，如果在意外事故发生的180天后身故，法院怎么判？结合最近看到的一些案例，精算君今天和大家聊一聊。一、为什么会有180天条款意外险中的180天条款，我想在广大消费者眼里，应该是一

2、个“大坑”，但它又出现在市场上绝大部分意外险中，为什么？保险公司故意挖的坑吗？实则不然。首先我们来看看意外险的“180天条款”：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的……保险公司承担身故保险金给付责任。在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》所列伤残程度之一……保险公司承担伤残保险金给付责任”为什么会有“180天条款”，我们通过意外险的理赔，来看下合理性在哪？意外事故的鉴定中，采取近因原则，即依据风险事故和保险标的损失之间的

3、直接的因果关系，来确定保险责任。鉴定意外事故是不是发生伤残、身故结果的“近因”就成为理赔的关键问题。但是在鉴定近因的过程中，如果时间太长，使确定近因的困难性加大。距离事故发生的时间越长，情况越复杂，可能影响鉴定的因素就越多，取证就越困难。例如截肢是因为交通事故还是因为患有糖尿病？是否得到正确的医疗救治？是否存在延迟就医？是否有道德风险，故意拖至伤情更严重，甚至死亡时，才进行索赔？因此，180天的限制，某种程度上，是为了避免其他因素对意外伤害因果关系鉴定的影响，保险公司可以做出正确的核赔决定，同时避免出现逆选择的道德风险。而180天这个期限

4、的选择，也算是目前行业内的一个共识。不过，即使我们承认“180天条款”尚属合理，但现实中，个案情况复杂，格式条款的局限性，也会为之后理赔出现问题埋下伏笔，如果真的超过了180天，会出现什么情况呢？二、超过180天怎么办？精算君这里将一份综合意外险按保险责任进行拆分，分别看下，如果意外事故导致的后果延续时间超过180天，保险公司都怎么处理？1.医疗责任保险公司只对意外事故发生之后180天内，因意外事故就医产生的费用进行赔偿，180天后不承担责任。这里大家还需要注意两点：a．180天可以不受保险期间限制，比如意外险有效期最后一天出险，之后因为

5、意外事故180天发生的住院费用仍然可以报销。b．多次意外事故导致的受伤，180天分开计算，不叠加。比如第一次交通意外骨折住院，住院期间不小心又意外烫伤，两次意外事故的“180天”分开计算。即第一次意外骨折住院已经住院200天，180天以后的医疗费不再能获得理赔。但因烫伤需要再住院30天治疗。这30天内，因治疗烫伤所花的住院医疗费用还是可以得到理赔报销的，不受骨折影响。（不同产品规定不同，部分产品规定意外医疗责任的保障范围为意外事故发生起90天内的医疗费用）2.伤残责任如果180天治疗未结束，伤残程度的鉴定以保险事故发生后的第180天为准，

6、以当时情况进行伤残鉴定，给付保险金。3.身故责任被保险人自意外事故发生180天内因该意外事故死亡的，保险公司承担意外身故保险责任，给付保险金。按照条款规定，超出180天的身故，保险公司就不承担责任了，但其实，这并不是绝对的。可能会有以下两种例外情况：a．遭受意外事故，并自意外事故发生之日起下落不明，法院宣告死亡，保险公司承担意外身故保险责任。根据《民法通则》第二十三条，因意外事故失踪，需要满两年，才能申请宣告死亡。宣告死亡的程序所需的时间必然会超过180天期限，甚至会超过保险期间，但只要意外事故发生在保险期间内，宣告死亡的手续齐全，证据充

7、分，在实践中索赔也是会得到支持的。比如常见的因海难、空难导致的失踪。b．超过180天身故，有明确证据证明，身故确实由意外事故直接导致。这种情况对于大多数消费者更具有指导意义，将是接下来讨论的重点，超过180天身故，并不是一定不赔，听精算君慢慢道来：三、超过180天身故赔不赔？180天条款其实并非中国特有，相关时间限制规定最早可以追溯至1868年的美国，而中国立法借鉴最多的台湾地区，也有着类似规定，但条款上相对更加全面，也更加人性化。2006年，台湾对《意外伤害保险示范条款》进行了修订，在原有的基础上，增加了但书：当超过180日致成死亡或残

8、废者，受益人若能证明被保险人之死亡或残废与该意外事故具有因果关系者，不在此限。该“因果关系论”，解决了以往180天条款的局限问题，提高了条款的适用性，弥补了以往的180天条款可能有失公平的缺憾