天津2015年度天使投资引导基金参股子基金

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1、天津市2015年度天使投资引导基金参股子基金项目申请书基金名称：申报单位（公章）：区县科技主管部门（签章）：天津市科学技术委员会二○一五年制-5-一、基本信息（一）申请机构机构名称□投资企业□投资管理企业注册地址法定代表人注册资本/实收资本组织机构代码联系人姓名职务办公电话手机传真电子邮箱通信地址邮政编码（二）拟设立天使投资子基金名称（暂定）注册地址营业期限(基金存续期)经营范围托管银行（暂定）拟募集资金规模主发起人承诺出资子基金管理机构承诺出资申请引导基金金额引导基金出资比例计划结束募集时间（三）子

2、基金管理机构机构名称注册地址法定代表人经营范围注册资本/实收资本-5-二、申请人慨况（申请人简介）1、历史沿革2、股东构成3、组织结构4、主营业务5、历史业绩及专业经验和能力6、资质荣誉三、子基金组建方案（该部分内容应包括但不限于：基本情况，主要出资人及背景介绍，管理费用、收益分配及清算，利益冲突和解决方案，资金募集计划，储备项目情况）-5-四、子基金管理机构（该部分内容应包括但不限于：子基金管理机构基本介绍、股东构成、组织架构、主营业务、历史业绩及能力、荣誉资质等等，子基金管理团队核心成员介绍，管理

3、团队投资业绩及成功案例介绍，子基金内部管理、决策及风险控制，）五、区县天使投资引导基金配套情况（如有区县天使投资引导基金配套支持的，需区县出具出资承诺函）六、其他需要说明的事项七、投资机构（主发起人）及子基金管理机构承诺投资机构及子基金管理机构法定代表人已认真阅读并知晓《天津市天使投资引导基金管理暂行办法》（津科金〔2015〕87号）和《天津市天使投资引导基金实施细则》（津科金〔2015〕117号）的规定，同意在子基金章程及出资协议中载明相关重要条款（见附件）；确认本申请书内容及提交材料真实、合法，不

4、存在虚假、隐瞒等情况，并将积极配合后续相关工作；如违反上述承诺，愿意承担由此带来的后果及相关责任。投资机构（公章）法定代表人（签字）年　　月　　日子基金管理机构（公章）法定代表人/执行事务合伙人（签字）年月日-5-同时需要提交的附件包括：1.申请单位营业执照、组织机构代码、税务登记证（或三证合一）、法人代表身份证复印件；2.申请单位上年度财务审计报告及近一期的财务报表；银行资信证明或企业信誉等级证明；3.拟设立天使投资引导基金参股子基金的发起协议，出资各方的出资承诺书，及资金募集进展情况说明；4.子基

5、金管理机构的有关资料，包括申请未来管理团队有关诉讼、担保、其他或有风险事项说明及有关文件；5.投资管理委托协议（草本）；6.申请单位以往投资的科技型中小企业列表；7.其他应当提交的材料。　　以上附件资料可复印件，加盖申报单位公章。报送时原件一并携带，以便查验。-5-