上海三级肿瘤医院评审标准

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1、上海市三级肿瘤医院评审标准（2012版）说明为贯彻党中央、国务院关于深化医院卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《三级肿瘤医院评审标准（2011版）》，参考《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》，结合上海专科医院实际，制定《上海市三级肿瘤医院评审标准（2012版）》。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点

2、学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分，三级甲等肿瘤医院合格线为90分，三级乙等肿瘤医院合格线为85分。第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，总分1000分，三级甲等肿瘤医院合格线为900分，三级乙等肿瘤医院合格线为850分。第六部分为监测指标，暂不计分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，总分150分。三级甲等肿瘤医院合格

3、线为135分，三级乙等肿瘤医院合格线为127.5分。第二、三、四类指标同时达到三级甲等肿瘤医院合格线的医院，方可被评为三级甲等肿瘤医院；第二、三、四类指标同时达到三级乙等肿瘤医院合格线的医院，方可被评为三级乙等肿瘤医院。《标准》相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和

4、医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严

5、格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五）员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。（六）医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括病人安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。（七）应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也

6、针对院内的各类突发事件的应急处理。既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。（八）质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，更注重过程及结果的管理。（九）满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：病员和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。（十）持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评

7、审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。目录第一类必备标准……………………………………………………………………………………………………………………………………1第二类准入标准（100分）………………………………………………………………………………………………………………2第三类基本标准（1000分）…………………………………………………………………………………………………………4第一部分改进医院服务管理（80分）………………………………………………

8、…………………………………………………………4一、开展预约诊疗（10分）……………………………………………………………………………………………………………………4二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动（12分）…………………………………………………………………………5三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分）……………………………………………………………………………6四、改善住院、转诊、转科服务流程（6分）……………………………………………………………………