三级肿瘤医院评审标准解读卫生部邢沫.pdf

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1、三级肿瘤医院评审标准解读2013年5月16日提纲一、肿瘤专科医院与综合医院评审标准的差异二、医院服务三、患者十大安全目标四、医疗质量安全管理与持续性改进五、医疗品质与服务质量的持续性改进理念（PDCA）2新版细则发布3适用范围适用范围《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级肿瘤医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章71节377条标准与监测指标。第一章至第六章共65节340条574款标准，用于对三级肿瘤医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共32项。第七章共6节37条监测指标，用

2、于对三级肿瘤医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。4评审表达方式A优秀B良好C合格D不合格PDCAPDCPDP有持续改进，有机制且仅有制度或规章有监管有结果成效良好能有效执行或流程，未执行评审标准标准条款核心条款等级C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%5评审条款对比第一至第六章的条款对比标准条款核心条款名称综合医院肿瘤医院综合医院肿瘤医院第一章坚持医院公益性333942第二章医院服务383652第三章患者安全262844第四章医疗质量安全管理与持续改进3793192716第五章护理

3、管理与质量持续改进534822第六章医院管理10710466合计63657448326评审特点整体评价体系和结构不变7评审特点强调环节质量和持续改进的理念不变8评审特点突出肿瘤专科医院专业特点院内急危重症通道管理肿瘤多学科诊疗管理与持续改进新增肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进内容肿瘤姑息治疗质量管理与持续改进内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进核医学及PET-CT质量管理与持续改进调整内容章节综合医院肿瘤医院第二章住院诊疗管理与持续改进住院、转诊、转科服务流程管理将范围调整为“留观、病房、手第三章肿瘤急重症关键流程的患者识别措施术室、ICU之间的流程”增加了内科治疗（生物治

4、疗、靶高风险技术操作人员的准入授权制度向治疗）、腔镜诊疗、放射治疗项目调整为“以肿瘤多学科诊疗的形临床路径与单病种质量管理式”第四章根据患者术后病情及病理结果再手术治疗管理与持续改进次评估，并确定后续治疗方案（核心条款）有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范从核心条款降为普通条款麻醉并发症的措施到位10调整内容章节综合医院肿瘤医院增加2个核心条款4.10.3根治性放疗患者应根据放射治疗计划实施放射治疗，医学物理师应根据高级职称临床签名的治疗要求及靶区和处方剂量要求制定放射治疗肿瘤放射治疗管理与持续改进计划，由高级技术职称医师确认后执行。4.10

5、.5放射治疗需按相关规定获取病理（或细胞学）诊断结果支持，有明确的治疗疗效和毒副作用评价的规范与流程。特殊病例难以获取病理（或细胞学）诊断结果者，需提交科室讨论确定，并征得病人书面知情同意。抗菌药物的合理使用从普通条款调整为核心条款第四章药事与药物使用管理增加“肿瘤化学药物实施分级管理”输血管理与持续改进中，开展输血质量全程监控，制定、实施控制输由核心条款调整为标准条款血感染的方案，严格执行输血技术操作规范医院感染管理与持续改进中，有多重耐药菌（MDR）医院感染预控由核心条款调整为标准条款制管理的规范与程序，实施监管与11改进活动提纲一、肿瘤专科医院与综合医院评审标准的差异二、医院服务

6、三、患者十大安全目标四、医疗质量安全管理与持续性改进五、医疗品质与服务质量的持续性改进理念（PDCA）12第二章医院服务开展预约诊疗服务2.1.12.1.2实施多种形式的预约诊疗与分时段服有预约诊疗工作制度和规范，有操作务，对门诊和出院复诊患者实行中长流程，逐步提高患者预约就诊比例期预约。1、有职能部门统一管理、协调2、有预约工作制度和规范流程3、大力推行多形式预约：北京市卫生局建立预约挂号1、有信息化预约管理平台统一网络平台、114电话、医院窗口、医生诊间及出院复诊预约2、开展预约服务包括：专1、管理资料完整等多种方式预约。家门诊、普通门诊、出院复诊2、不断提高预约就诊比例4、开放全

7、部号段：从2012年6月1号起，门诊实行全部号段预约PDPDCPDCA第二章医院服务开展预约诊疗服务14第二章医院服务规范管理制度改进投诉管理流程安全管理加强纪律管理首诉负责制提高出诊效率投诉核实医生出诊安全处理向医患反馈信息系统安全持续改进第二章医院服务提高门诊预约就诊率全号段预约多种方式预约第二章医院服务门诊患者就医行为分析17第二章医院服务院内急危重症通道管理2.3.12.3.2有处理肿瘤急危重症患者的科室，根据有住院