上海三级综合医院评审标准

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1、上海市三级综合医院评审标准（2018年版）说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》。本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。评价医院公益性、依法

2、执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场

3、评价。现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价II。合格要求：三级甲等综合医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等综合医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”。第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能

4、力。评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。专科能力评价满分1000分，合格线：三级甲等综合医院800分，三级乙等综合医院600分。病种、技术项目覆盖率评价合格线：三级甲等综合医院75%，三级乙等综合医院60%。具体评价办法见技术标准的“评价方法说明”。专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价均达标方为技术标准合格。在必备标准通过的基础上，第二、三、四类标准均通过三级甲等综合医院合格要求的医院方可被评为三级甲等综合医院，均通过三级乙等综合医院合格要求的医院方可被评为三级乙等综合医院。II目录第一类必备标准1第二类准入

5、标准2三级甲等综合医院2三级乙等综合医院6第三类管理标准10第一章医院功能与任务10一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划10二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务11三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务13四、应急管理14五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治16六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识16第二章医院服务17一、门诊服务管理17二、预约诊疗服务18三、入院、出院、转科、转院服务流程管理19四、基

6、本医疗保障服务管理20五、患者的合法权益21六、投诉管理22iv七、就诊环境管理23第三章患者安全25一、确立查对制度，识别患者身份25二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤26三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误27四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求27五、高警示药物的管理，提高用药安全28六、临床“危急值”管理29七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生29八、防范与减少患者压疮发生30九、医院安全（不良）事件管理31十、患者参与医疗安全31第四章医疗质量安全管理与持续改

7、进32一、质量与安全管理组织32二、医疗质量管理与持续改进33三、医疗技术管理35四、临床路径与单病种质量管理与持续改进37五、住院诊疗管理与持续改进38六、手术治疗管理与持续改进41七、麻醉管理与持续改进45八、急诊管理与持续改进48iv九、重症医学科管理与持续改进52十、感染性疾病管理与持续改进54十一、中医管理与持续改进55十二、康复治疗管理与持续改进57十三、疼痛诊疗管理与持续改进59十四、精神类疾病的管理与持续改进（可选）60十五、药事和药物使用管理与持续改进62十六、临床检验管理与持续改进70十七、病理管理与持续改

8、进76十八、医学影像管理与持续改进84十九、输血管理与持续改进87二十、医院感染管理与持续改进93二十一、介入诊疗管理与持续改进98二十二、血液净化管理与持续改进100二十三、临床营养管理与持续改进104二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）105二十五、放射治疗管理与持续改