rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗 2016最新医学培训课件

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1、2016最新医学培训课件rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗南方医科大学附属深圳市龙华新区人民医院徐懿rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。静脉溶栓适应征：1.年龄18-80岁2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神

2、经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益）4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死)6.患者或家属签署知情同意书颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障

3、碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗静脉溶栓禁忌征：1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3（或其它合适的影像学证实为严重卒中）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有明确癫痫发作3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史4.既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史5.有明

4、显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数<100,000/mm3；近期接受抗凝治疗（如华法令），并且INR>1.56.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压）7.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史绝对禁忌症：♠活动性内出血♠出血性素质及出血性疾病♠脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静

5、脉畸形、颅内肿瘤♠凝血功能异常相对禁忌症：年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）血糖<2.7mmol/L（<50mg/dl）,或>22.2mmol（>400mg/dl）急性胰腺炎正在应用抗凝剂，INR>1.5未控制的高血压，收缩压>180mmHg和/或舒张压>100mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板<100,000/mL溶栓中的特殊情况心源性栓塞不是禁忌症。

6、月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经验)理想疗效：发病3小时内接受治疗；•有中度至重度神经功能缺失；•CT上没有大量早期梗塞的改变；•<75岁可能获益：重度神经功能缺失伴CT检查的次重度梗塞改变；•神经功能缺失有所改善但仍有症状；•时间窗:4.5-6小时•>80岁获益较少：CT检查有大范围改变；•符合溶栓禁忌•>6小时时间窗rtPA使用方法•国际标准要求：剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量的10%推注，1-2分钟以上推完，余量60分钟点滴完。有条件者收入ICU

7、或者卒中单元•24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h（共24小时）测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12hNIHSS神经功能评分量表：rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分---治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。出现下列情况，停止输注:治疗中病人出现严重的头痛、突发血压升高（BP>185/110mmHg持续

8、存在）、恶心、呕吐症状时，立即停药，过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）严重的全身出血-胃肠道或腹腔内脏出血等出现上述情况的处理措施评价新发的神经功能缺损在有急救设施的环境下进行CT检查急查凝血功能（纤维蛋白原,PT,P