护理专业(专科)实践表

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1、附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划　科别：内科     病室：   床号：5床     病案号：       入院时间：2016年6月18日　一.一般资料　姓名：李友明  性别：女    年龄： 70岁   民族： 汉 籍贯：贵州　婚姻：已婚职业：农民 信仰：无    文化程度：小学资料来源：病人本人入院方式：步行可靠程度：可靠病历记录日期：2016年6月18日　入院诊断：慢性阻塞性肺疾病　　二、病人健康状况和问题　　（一）入院原因和经过1．主诉:反复咳嗽、咳痰3+年，渐进性呼吸困难2+年，受凉后加重1月。

2、2．现病史：3+年来常于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为重，痰为白色粘痰，量少，不易咯出，以冬春季发作频繁，平素就诊于当地医院予以口服药物治疗症状减轻，2+年来患者常于活动后感呼吸困难不适，活动耐量较前下降，曾多次就诊于我院及外院考虑慢性阻塞性肺气肿，平素予以住院抗炎治疗症状好转后出院，1月前因受凉后上述症状再发加重，稍活动后感呼吸困难，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺气肿”收入我科，病来无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸现象，无双下肢水肿，无腹痛、腹泻，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无口渴、多

3、饮、多尿、消瘦，无关节肿痛，精神、饮食及睡眠可，大小便如常，体重无明显增减。　　（二）现在身体状况　　1．饮食情况：良好。　　2．饮水情况：良好。　　3．大便情况：正常。　　4．小便情况：正常。　　5．睡眠情况：良好。　　6．自理程度：良好。　　（三）既往身体状况　　1．既往病史：既往有高血压病史6+年，平素未规律用药，未监测血压；既往有糖尿病病史3+年，未规律服药，未监测血糖；既往有“肺气肿”病史2年，1年前因子宫肌瘤行子宫肌瘤切除术，现规律化疗中。　　2．家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。　　3．过敏史

4、：无药物过敏史。　　4．月经生育史：已绝经，绝经一来无阴道出血。　　5．嗜好：长期吸烟。　　（四）心理社会状况　　1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）独立/依赖   紧张/松弛  主动被动  内向外向　　2．精神情绪状态：良好。　　3．对疾病和健康的认识：良好。　　4．医疗费用支付形式：农村医疗保险　　5．适应能力（病人角色）：患者。　　6．住院顾虑：无。　　7．主要药物治疗（原则与药物名称）：注射用头孢哌酮舒巴坦钠、克林霉素磷酸酯注射液、多索茶碱针。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检查：血常

5、规回示：WBC8.8×109/l，NE85.4%，余未见异常,随机血糖：23.8mmol/l。四、体格检查（主要阳性体征）1.意识及语言：神清，颈软，肺气肿征象，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，心腹无阳性体征，双下肢无浮肿，病理征阴性；五、目前主要治疗及护理主要治疗：支气管扩张剂：（1）M-受体激动剂：异丙托溴按；（2）茶碱类药：缓释型茶硷（茶碱缓释片）、多索茶碱；糖皮质激素：急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV

6、1改善超过10%以上，患者有糖尿病病史，暂不予激素治疗；抗生素：急性加重期如有痰量增加，气促，应考虑抗生素治疗，结合血象目前仍考虑合并感染，治疗上针对院外病原体常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、绿脓杆菌等，结合该患长期住院不排除耐药菌产生，治疗上予以头孢哌酮舒巴坦+克林霉素联合抗感染治疗，予以茶碱缓释片解除支气管痉挛，予以异丙托溴铵舒张支气管改善呼吸困难症状，考虑患者有高血压，予马来酸依那普利对症降压，结合考虑患者有糖尿病病史，故予阿司匹林+辛伐他订行心血管疾病2级预防药，并监测血糖，予胰岛素强化治疗、

7、控制血糖。护理：遵医嘱按内科一级护理，Q8小时测生命体征。作头孢哌酮（—）后予头孢哌酮+克林霉素联合抗感染，止咳、化痰等对症支持治疗。六、护理计划单日期护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名  2016年6月18日   慢性阻塞性肺疾病 患者3+年来常于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为重，痰为白色粘痰，量少，不易咯出，以冬春季发作频繁，曾多次就诊于我院及外院考虑慢性阻塞性肺气肿，平素予以住院抗炎治疗症状好转后出院，1月前因受凉后上述症状再发加重，稍活动后感呼吸困难，今为进一步治疗就诊于我院，门诊

8、以“肺气肿”收入我科，病来无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸现象，无双下肢水肿，无腹痛、腹泻，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无口渴、多饮、多尿、消瘦，无关节肿痛，精神、饮食及睡眠可，大小便如常，体重无明显增减。 无咳嗽、咳痰，喘息和胸闷清洁、整齐、安全、安静、舒适的环境有利于疾病恢复。我们把病人安置在阳光充足、空气新鲜的病室里，保持病室的温度18-20℃，相对湿度在