常熟居民基本（农村合作）医疗保险

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1、7常熟市居民基本（农村合作）医疗保险大病补充医疗保险实施办法（2013年11月修订）为减轻参保居民患重大疾病的经济负担，进一步完善我市居民基本（农村合作）医疗保险制度，建立多层次的医疗保障体系，根据《常熟市大病补充医疗保险实施意见（试行）》（常政发〔2011〕86号）和《常熟市2014年居民基本（农村合作）医疗保险工作意见》（常政发〔2013〕67号）文件精神，结合实际，对《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险大病补充医疗保险实施办法（试行）》修订如下：一、参保对象凡参加常熟市居民基本（农村合作）医疗保险的

2、城乡居民，以自愿为原则同步参加大病补充医疗保险。考虑到参加居民基本（农村合作）医疗保险的本市区域内高校在校大学生，其筹资的财政支付渠道和保险年度不同等情况，大学生暂不纳入本保险参保范围。二、基金的筹集、使用和管理大病补充医疗保险以自然年度为保险年度，每年保险基金筹集时间、方式与本市居民基本（农村合作）医疗保险筹资同步进行。2014年筹资标准为40元/人，其中，市级财政资助15元，参保人员个人缴纳25元；符合救助基金资助参加居民基本（农村合作）医疗保险的对象，参加大病补充医疗保险保费的个人缴纳部份由当地镇级

3、财政负担。大病补充医疗保险基金实行收支两条线管理，以收定支，略有结余。市财政设立大病补充医疗保险基金专户，负责全市7大病补充医疗保险基金的收支核算。市居民基本医疗保险管理中心（农村合作医疗管理中心）设立大病补充医疗保险基金支出专户，接收财政专户拨入的基金，向定点服务机构结算医药费用、向参保居民支付补偿费用。各镇（区、街道、城）公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）在居民基本（农村合作）医疗保险基金收入征缴过渡户和支出过渡户中对大病补充医疗保险基金专账管理，征缴过渡户用于暂存居民个人缴费，每月底全部上划市财政

4、专户；支出过渡户专项用于向参保居民支付经授权需审核的补偿费用。大病补充医疗保险基金只用于偿付参保人员因病发生的符合规定的医疗费用，不得移作他用。一、医疗费用偿付范围参保人员因病接受住院和特殊病种大额门诊治疗，在享受市居民基本（农村合作）医疗保险补偿待遇后的自负和符合规定的自理医疗费用纳入大病补充医疗保险的偿付范围。五保、低保、低保边缘等特困人员发生的住院和特殊病种大额门诊医疗费用，在未达到大病补充医疗保险偿付标准之前，可按规定先享受实时医疗救助。下列情形之一所发生的医疗费用，不列入大病补充医疗保险偿付范围

5、：（一）普通门、急诊；（二）住院床位费超过55元/天的费用，置放体内的人工器官以及安装人工组织器官和进行特殊治疗所使用的相关特殊贵重材料超过5万元的部分；（三7）在《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险就医、转诊管理办法（试行）》和《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险异地居住参保人员就医管理办法（试行）》最新规定的定点（指定）医院之外的医院住院；（四）违反《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险特殊病种大额门诊管理办法（试行）》最新规定的；（五）与疾病诊疗无关或另行规定的项目（见附件）；（六）其它不予偿付的费用

6、。一、偿付标准和费用结算（一）偿付标准参保人员因病住院和特殊病种大额门诊发生的符合大病补充医疗保险基金支付范围的费用，实行设起付线、分段按比例，累计计算、最高封顶的方式给予偿付。起付线标准为1.8万元；1.8万元以上至5万元以内（含5万元），偿付30%；5万元以上至10万元以内（含10万元），偿付40%；10万元以上偿付50%；年个人累计最高封顶为20万元。对不规范转诊或未办理转诊审批手续在市外指定医院就医的，分别按照核定补偿额的70%和50%给予补偿。（二）费用结算参保人员在本市定点服务机构就医发生的符

7、合大病补充医疗保险基金支付范围的医疗费用，实行刷卡结算。需个人负担的部份，由参保人员直接支付，剩余部分由定点服务机构垫付后，由市居民基本医疗保险管理中心（农村合作医疗管理中心）按月与定点服务机构进行结算。因网络故障等客观原因致参保人员未实施刷卡结算，异地居住、临时外出或经批准转外就医，以及在指定药房购买指定药品所发生的符合大病补充医疗保险基金支付范围的医疗费用，由参保人员先行全额垫付，在出院或购药后一个月内，由本人或其直系亲属、委托人持参保人员的医疗证、医疗卡（市民卡）、医疗费用原始票据、费用清单、转诊审

8、批表、出院小结、直系亲属或委托人身份证等资料，7到参保地居民基本（农村合作）医疗保险经办机构提出申请，由镇级经办机构初审后报市居民基本医疗保险管理中心（农村合作医疗管理中心）审核结报。如遇特殊情况的，可延长至保险年度结束后三个月内办理结报手续（每年3月31日前），逾期不予受理。参保人员住院就医者，以办理出院手续的时间为就医所在年度，执行该年度的补偿政策。一、其它本实施办法于2014年1月1日开始执行。今后，根据实际运行情况可对