常熟市居民基本（农村合作）医疗保险

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1、常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）为贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革意见精神，促进全市居民基本（农村合作）医疗保险制度健康发展，根据省卫生厅《关于印发〈江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案〉的通知》(苏卫农卫〔2010〕8号)精神,结合本市实际情况，制定《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案》。一、指导思想按照门诊、住院全方位，人群广覆盖的指导思想，改革居民基本（农村合作）医疗保险支付方式，建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长，提

2、高参保人员的受益和保障水平，完善发展居民基本（农村合作）医疗保险制度，带动、推进基层和市（县）级公立医疗卫生机构综合改革。二、主要目标2012年开始，全市居民基本（农村合作）医疗保险在本市定点服务机构门诊实施总额预付，住院实施按床日和按病种的混合付费方式，医疗机构覆盖率达到100%，住院病例覆盖率达到100%。三、基本原则（一）以收定支，收支平衡，尽力保障；（二）科学测算，统筹兼顾，共同发展；（三）转变模式，加强管理，绩效考核。14四、方案设计和实施（一）门诊总额预付门诊总额预付制度是指市居民基本（农村合作）医疗保险经办机构对全市

3、定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。1.门诊统筹基金构成与安排（1）基金总量本方案以2012年人均筹资500元，参保人数50万，基金总量为25000万元进行测算（人均筹资和实际参保人数待最终确定后，在相应标准、方法不变的情况下对有关数值再作调正）。（2）基金划分1）提取风险基金。根据《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十四条“提取的风险基金累计不得超过当年筹集基金总额的百分之十”的规定和2011年本市基金运行的实际情况,2012年按基金总量4%提取风险基金1000万元。2）

4、提取学生健康体检资金。根据《常熟市中小学生健康体检实施方案》（常卫预〔2011〕25号）有关规定，2012年将组织14万名中小学生健康体检,提取学生健康体检资金280万元。3）门诊统筹基金的确定。根据本市2009年以来运行数据分析，门诊和住院基金分配比例为23%和77%。全年基金提取专用资金后剩余总额*门诊基金分配比例，即为当年门诊统筹基金额。2012年门诊统筹基金=（25000万元-1000万元-280万元）*23%=5455.6万元。（3）门诊统筹基金构成与分配141）构成。门诊统筹基金包括普通门诊（包括普通门诊、门诊观察，以

5、下同）补偿基金和特殊病种大额门诊补偿基金。根据本市2009年、2010年、2011年（1-9月）运行基础数据分析，普通门诊补偿（实时+事后审核）基金占门诊统筹基金的85%，特殊病种大额门诊补偿占门诊统筹基金的15%；普通门诊补偿基金实时和事后审核部分分别占普通门诊补偿资金总额的99%和1%。按上述占比计算，2012年门诊统筹基金用于普通门诊补偿资金=5455.6元*85%=4637.26万元，普通门诊实时补偿资金=4637.26万元*99%=4590.8874万元。2）分配比例。根据本市2009年、2010年、2011年1-9月实

6、际运行基础数据分析，普通门诊实时补偿基金在本市二级（含二级，以下同）以上及民营医院、乡镇卫生院和村卫生室（社区卫生服务站）流向分配比例为16%、27%、57%。2.门诊付费总额预算（1）确定全市门诊付费总额预算。全市普通门诊实时补偿资金90%（提留10%作为门诊总额付费调节经费）即为全年门诊统筹付费总额。2012年门诊付费总额预算=4590.8874万元*90%=4131.7987万元。根据基金流向分配比例：二级以上及民营医院、乡镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）分别为661.0879万元（4131.80*16%）、1115.5

7、856万元(4131.80*27%)和2355.1253万元(4131.80*57%)。（2）确定全市本年度各定点服务机构预计门诊就诊人次数。根据各定点服务机构服务范围内参保人员基数，前314年门诊就诊人次数均值，考虑增长系数及2012年参保情况，确定各定点服务机构和全市预计门诊就诊人次数。2012年全市预计门诊就诊人次总数269.5635万人次，其中二级以上及民营医院、乡镇卫生院和村卫生室（社区卫生服务站）预计门诊人次数分别为48.1323万人次、58.7306万人次和162.7546万人次。表1：2009年-2011年门诊人次

8、均值和2012年预计门诊人次数统计　2009年2010年2011年（1-9月）2009年-2011年均值增长系数%2012年预计门诊人次数村卫生室1762429182583411410681713206-51627546卫生院32185444614