脊柱外科住院记录

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1、北京积水潭医院脊柱外科住院记录住院号第次住院姓名：性别：年龄：出生时间：年月日民族：婚姻：职业：出生地：病史陈述者：病史可靠性：工作单位：电话：邮编：经常居住地：电话：邮编：户口所在地：电话：邮编：检查者：病历书写人：年月日诊入院年月日记录主诉：现病史：既往史：个人史：婚育史：家族史：体格检查一般情况：T:P:R:BP:脊柱外科专科体检站姿：正常异常闭目难立征（Romberg，ssing）：-+单足站立右足：可能不可能左足：可能不可能步态：正常异常（偏瘫步态，痉挛步态共济失调步态，跨越步态，摇摆步态，帕金森氏步态，无力跛行步态，癔病

2、性或其它）足尖行走右：可能不可能左：可能不可能足跟行走右：可能不可能左：可能不可能跳跃右：可能不可能左：可能不可能运动协调性直行：正常异常直线连足行走（Tandemgait）：正常异常转弯：正常异常脊柱畸形：-+（）扣痛：-+区域（）骶棘肌痉挛-+（）其它：脊柱活动度颈椎腰椎活动度（ROM）活动疼(POM)活动度（ROM）活动疼(POM)屈伸侧弯右左侧弯右左特殊检查与体征右左右左Jackson-+直腿抬高试验(SLR)健侧直腿抬高试验-+度数（）-+-+度数（）-+Lhemitte-+Bonnet-+-+Necktraction-+

3、Kemp-+-+Spurling-+-+Tighthamstrings-+-+Wright-+-+股神经牵拉试验(FNST)-+-+手指10秒屈伸试验次次臀上神经痛（SGNT）-+-+轻瘫试验Barre，s征上肢下肢-+掌压痛（palmartendemess）-+区域（）-+骶棘肌（PVM）压痛区域-+（）-+（）Beevor，s-+神经走行压痛-+-+腓肠肌疼痛-+-+右左提睾反射-+-+足反射-+-+尿道球海绵体反射-+-+肛门反射-+-+神经反射（—）=消失（+—）=减弱，（+）=正常病理反射右左右左Hoffman-+-+Ba

4、binski-+-+Wartenberg-+-+Chaddock-+-+阵挛髌-+-+踝-+-+颅神经检查颅神经右左眼球运动（Ⅲ）正常，异常正常，异常眼震（ⅢⅣⅥ）-+-+悬雍垂位置（ⅨⅩ）正中，偏向（右，左）吞咽正常，困难（液体固体）声音正常，嘶哑，失声咽反射-+运动系统肢体位置和畸形正常或肌容积正常，萎缩，肥大，假性肌肥大周径右左右左上臂前臂大腿小腿肌力右左右左咬肌Ⅴ指展小肌C8口Ⅶ握力胸锁乳突肌Ⅺ其它斜方肌Ⅺ膈C3-5髂腰肌L1-4胸大肌C5-T1髋内肌L2-4三角肌C5-6股四头肌L2-4二头肌C5-6绳肌L4-5,S1-2

5、三头肌C6-8胫前肌L4-5,S1腕屈C6-8腓肠肌L5,S1-2伸C6-8,T1腓骨肌L4-5,S1指屈C6-8趾伸L4-5,S1伸C7-8,T1屈L5,S1-2拇C8,T1足拇长伸L5,S1骨间肌C8,T1足拇长屈S1,2其它PAIN(hyperalgesia,normal,hypalesia,analgesia)TOUCH(tactilehyperesthesia,normal,hypesthesiaanesthesia)TEMPERATURE(thermo-hyperesthesia,normal,hypesthesia,a

6、nesthesia)VIBRATION(normal,hypo,pallanesthesia)影像学X平片：椎管造影：CTM：间盘造影：CTD：选择性神经根造影：MRI：初步诊断：最后诊断：