健康生活方式测试问卷

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1、健康生活方式测试问卷Tips:小曼的这份问卷是用来了解您近一周来的生活方式与身心健康状态，所列问题主要指您在平时的饮食起居活动等情况，请您按照自己的标准、愿望逐项回答下列问题，如果某一问题不能肯定如何回答，就请选择最接进您真实感觉的那个答案，并按照要求打“√”或填空。一、有关您个人的情况1.您的姓名()2.您的性别?男();女()3.出生年月()身高()cm体重()kg腰围()cm臀围()cm腰臀比()腰围测量方法：用皮尺沿肚脐水平环绕一周臀围测量方法：用皮尺环绕臀部最宽处一周4.您的最高学历是:小学

2、及以下();初中();高中、职高或中专();大专();本科();研究生()5.家庭平均收入:500元以下();500~1000元();1000~3000元();3000元以上()6.居住地点:城市();郊区();城镇();乡村()7.请您填上您所从事的职业:()8.您日常的工作方式是:大部分时间坐着();大部分时间站着();流动性较大();需要体力()9.您的家族疾病史:冠心病(父、母);高血压(父、母);糖尿病(父、母);高血脂(父、母);父母均胖();父亲胖();母亲胖();父母均不胖()10.您

3、现患疾病:冠心病();血脂异常();高血压();糖尿病();骨质疏松();脂肪肝();其他()11.通常您每天看电视录像玩电子游戏上网的时间是()小时。12.在过去的七天里，您共排泄过()次大便。13.您吸烟吗?(是否);如果吸烟，您平均每天吸()支烟。14.您每天的睡眠时间是:①小于等于6小时②7小时③8小时④9小时⑤10小时或以上15.您考虑过在今后的6个月内控制体重(或减肥)吗?是()否()二、测试问卷(一)、膳食调查(请选择最接进您真实情况的那个答案，打“√”或填空)1.近一周来您每天进主食多

4、少?①2两及以下②3一4两③5一6两④7两一1斤⑤1斤以上2.在过去的一周里，每天平均吃新鲜菜是多少?①2两及以下②3一4两③5一6两④7两一1斤⑤1斤以上3.在过去的一周里，每天平均吃新鲜水果是多少?①2两及以下②3一4两③5一6两④7两一1斤⑤1斤以上4.近一周来您有几天吃过肉类(牛、羊、鸡、鸭、猪肉等):①O天②1一2天③3一4天④5一6天⑤天天您一周总共吃了多少肉?①2两及以下②3一4两③5一6两④7两一1斤⑤1斤以上5.近一周来您有几天吃过鱼虾类食物:①O天②1一2天③3一4天④5一6天⑤天

5、天您一周总共吃了多少鱼虾?①2两及以下②3一4两③5一6两④7两一1斤⑤1斤以上6.近一周来您有几天吃过鸡蛋或鸭蛋(不吃蛋黄不算在内):①O天②1一2天③3一4天④5一6天⑤天天您一周总共吃了几个鸡蛋()7.近一周来您有几天吃了豆制品?①0天②1一2天③3一4天④5一6天⑤天天您一周总共吃了多少豆制品?①2两及以下②3一4两③5一6两④7两一1斤8.近一周来您有几天至少喝了一袋牛奶/酸奶(半斤装)?①O天②1一2天③3一4天④5一6天您一周共喝了()袋奶(或盒奶)9.近一周来您有几天吃过坚果类(如核桃

6、、腰果、杏仁、棒子、花生)?①0天②1一2天③3一4天④5一6天您一周共吃坚果的量大概是?①O②20一30克③31一40克④41一50克10.在过去的7天里，你每天吃了多少油(包含动物油在内)?①半两以下②1两③2两④3两11.您估计每日食盐的食用量是多少?①6克以下②7一10克③n一15克④16一20克(二)生活方式调查12.每日所食蔬菜中，有一半是绿色蔬菜(如菠菜、油菜、韭菜)吗？没有()偶尔有()中等有()经常有()13.您经常吃杂粮吗?没有()偶尔有()中等有()经常有()14.您常吃柑橘类水

7、果，如橙子或橘子吗?没有()偶尔有()中等有()经常有()15.您常吃西红柿吗?没有()偶尔有()中等有()经常有()16.在一周当中，您能保证按时一日三餐的天数有几天?O天();l一2天();3一4天();5一6天()17.近一周来，您吃了几天早餐?O天();1一2天();3一4天();5一6天()18.您早餐常吃头一天剩菜吗?没有()偶尔有()中等有()经常有()19.近一周来您有几天是在7点以后吃晚餐?O天();l一2天();3一4天();5一6天()20.您一日三餐菜肴以煎炒为主吗?没有()偶

8、尔有()中等有()经常有()21.您在三餐当中吃的最丰盛的是晚餐吗?没有()偶尔有()中等有()经常有()22.在三餐当中，您吃的最饱的是晚餐吗?没有()偶尔有()中等有()经常有()23.您有睡前进食或在外面吃夜餐的习惯吗?没有()偶尔有()中等有()经常有()24.您的口重，如果菜淡了就吃不下去吗?没有()偶尔有()中等有()经常有()25.您在就餐时吃咸菜或者酱菜吗?没有()偶尔有()中等有()经常有()26.您经常在餐馆就餐或叫外卖吗?没有()偶