乡村医生与农民签约服务协议书

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1、****卫生院乡村医生与农民签约服务协议书甲方：******签约医生：电话：乙方：行政村居民户主：人口数：电话：指导单位：******为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。一、甲方职责（一）按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。（二）免费发

2、放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。（三）免费为所有家庭成员简历健康档案，并实施动态管理，对重点人群进行跟踪服务；根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理；对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入基

3、层医疗卫生机构管理信息系统（公共卫生<健康档案>）或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。（四）提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面知道。（五）定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务。为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及

4、时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。二、乙方职责（一）乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。（三）积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病大病康复的相关措施。三、指导单位职责（一）与甲方监理工作联系制度，定期召开乡村医生理会，讨论签约服务中出现的情况

5、，及时解决存在的问题。（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并未甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。四、其他规定（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请变更签约医生。（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响到服务质量，其产

6、生的后果由乙方承担。（三）本协议须在签订之起生效，协议一式三份，甲、乙双方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解除。（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。甲方（签名）：乙方（签名）：年月日年月日指导单位法人（加盖公章）：年月日解约时间：解约原因：甲方确认（签字）：乙方确认（签字）：