乡村医生和农村居民签约服务协议书3.1

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1、乡村医生与农村居民签约服务协议书甲方：村卫生室名称：乡村医生：联系电话：家庭住址：乙方：村组居民户主：联系电话：家庭住址：家庭成员：指导单位：联系电话：为了提高农村居民的健康水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《国家卫生和计划生育委员会乡村医生签约服务试点指导意见》的相关规定，本着互惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。—、甲方职责（一）免费为乙方提供以下基本公共卫生服务；1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。2、在指导单位协助下，共同为乙方家庭成员建立标准化资质和电子健康档案，并实施动

2、态管理。3、在指导单位包村医生指导下，做好乙方家庭适龄儿童计划免疫预防接种服务。4、免费发放健康教育处方及医学科普资料，每季度不少于2份;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。5、根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员一次，对0—6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访等服务。并将筛查、随访结果及时录入居民健康管理信息系统。6、提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。7、及时做好乙方家庭成员传染病及

3、突发公共卫生事件报告，并协助上级主管部门做好居民家庭饮食、环境等卫生管理。指导居民培养良好的健康习惯。（二）尽职为乙方提供以下基本医疗服务；1、以科学、认真、负责、和谐的态度为乙方提供基本医疗服务,并严格遵守良好医德和价格收费标准，保守乙方家庭患者成员个人隐私。2、在职责和医疗能力范围内，为乙方家庭成员提供一般常见病和多发病的诊疗服务，在紧急情况下及时帮助乙方联系“120”急救通道，超出诊治能力范围协助乙方做好上级转诊服务。3、严格执行国家基本药物制度，向乙方提供基本药物零差率销售，并积极提供中医药保健服务。4、在乙方自愿接受情况下，为其家庭行动不便的成员提供电话咨询、上门访视、家庭

4、护理、家庭病床和家庭健康康复指导服务。并在包村医生的指导下为其制定合理的健康生活措施和疾病预防、康复方案。5、协议双方可通过协商，增加、细化服务项止，在甲方向乙方告知在家诊疗有医产职风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。（三）为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。（四）签约乡村医生在指导单位包村医生的指导下，每年对签约家庭成员进行1次健康状况评估，并根据评估结果，为其提出科学合理的个性化健康保健指导意见。二、乙方职

5、责（一）乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。（三）保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。（四）在乙方知情同意下，甲方为其提供的有偿服务项目，乙方应当按照规定标准及时交付费用。三'指导单位职责（一）做好甲乙双方乡村医生签约服务的组织、宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支

6、撑和后勤保障。（二）加强对甲方的管理，做好乡村医生签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评。（三）负责受理、协调、解决取方在履行签约服务过程中出现的新情况、新问题和群众投诉信访的调查处理。四、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效,有效期为一年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认,双方不提解约视为自动续约。五、本协议书一式两份，甲、乙双方、指导单位各持一份。本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。甲方（签名）：乙方（签名）：年月日年月日指导单位（盖章）：解约时间：解约原因：甲方确认：乙方确认:家庭基本情况一览表户主姓名年龄身份证号备注与

7、户主关系姓名性别年龄身份证号现居住地家庭人口数其中慢病患者人数建工健康档案人数65岁以上人口数0-6岁儿童数育龄妇女人数高血压人数糖尿病人数重性精神病人数孕产妇人数结核病人数社区医生签约基本公共卫生服务一览表服务内容健康教育育时间形式健康教育内容预防接种姓名出生日期接种疫苗名称慢性病随访高血压高血值控制措施血糖值血糖值控制措施精神病及结核病控制措施效果孕产妇管理孕妇管理产后访视村民满意度满意基本满意不满意本人签字家庭成员健康指导时间指导内容时间指导内容时间