高位胆管损伤性狭窄的外科处理

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1、高位胆管损伤性狭窄的外科处理【关键词】胆管损伤；高位；胆管狭窄由于外伤、医疗相关操作或其他任何原因破坏了胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤。当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。由于其位置深、解剖复杂，且常由于经历过手术治疗，局部粘连严重，外科处理时需要一定的技术和经验。如处理不及时或不恰当，将会导致胆管持续狭窄、胆管炎反复发作、继发性胆汁性肝硬化及门静脉高压症，严重影响患者的生活质量。如肝功能失代偿或合并食管静脉破裂出血，甚至危及患者生命。因此，必须高度重视高位胆管损伤性狭窄的外科处理。1胆管

2、损伤导致高位狭窄的原因胆管损伤的原因包括外伤和医源性损伤，前者多为刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断伤最常见。Sagart和Fong［2］报道LC胆管损伤的发生率为0.1%～0.5%，最高达1.7%。美国30%～49%的外科医生有1～2例大胆管损伤的经历［3］。此外，其他的原因还包括：TACE或肝动脉灌注引起的肝胆管血供的损伤导致胆管部分或全部的黏膜凝固性坏死；肝移植术后胆管血供不良的胆管狭窄等。LC胆管损伤的主要原因［4］：(1)对胆道解剖不熟悉占70%，尤其是对胆道解剖变异不熟悉；(2)技术因素：术中出血盲目钳夹胆管/动脉或者胆管壁的

3、不恰当牵扯，电灼的不恰当运用等；(3)局部病理因素：急性或萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征等造成局部解剖不清。由于胆囊动脉可起自肝右动脉、肝左动脉,甚至肝总动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉，肝右动脉和肝总管关系密切。Connor和Garden［3］报道胆管损伤中26%～32%合并血管损伤。2损伤性高位胆管狭窄的诊断约15%～30%的胆管损伤可在术中发现［4］。LC术中胆囊床近端或肝门发现胆漏，可判断大胆管损伤。部分患者可通过术中胆道造影发现远端胆总管充盈、造影剂进入十二指肠而近端胆管无显影而确诊。但大多数病例不能在术中及时得到诊断。

4、以狭窄为最终表现的胆管损伤术后早期可产生胆漏或肝下脓肿。患者可出现消化道症状、腹痛、低热或者出现急性腹膜炎。若胆漏的远端有狭窄，则自行愈合的几率较小。损伤造成的胆漏即使愈合，也可能形成瘢痕造成该处胆管狭窄。胆管狭窄可导致反流性胆管炎、阻塞性黄疸，症状随着损伤部位不同而差异很大，其严重程度与损伤程度有关。胆管狭窄平均诊断时间约为1～2周，长者达数月或数年。曾有患者LC术后8年，因右肝后叶胆管损伤致狭窄，而后胆管炎反复发作和局限性胆管扩张、肝纤维化行再手术时予以发现。肝门部胆管损伤晚期可发生继发性肝硬化、门静脉高压症。对LC术后可疑胆管损伤

5、病例，约34%术后ALT升高，但TB、ALP只有9%、4%升高。术后24～48h内ALP或TB异常升高应复查。B超检查可以了解有无腹腔积液以及胆管扩张，但无胆管扩张不能说明没有胆管损伤。通过影像学检查了解胆管树损伤的程度和范围以及有无肝下胆汁积聚或脓肿；有无持续胆漏；有无合并血管损伤和肝叶萎缩。超声检查对胆管损伤有诊断价值，但对胆管有无扩张意义不大，且难以评价狭窄的程度。高质量的CT(如64排CT)对诊断胆管狭窄有较大的帮助，可以显示扩张的胆管以判断梗阻的水平。CT可以显示胆汁积聚部位和腹水，通过血管的三维成像可提示血管损伤的可能性，显

6、示肝叶萎缩。MRCP无创伤性，可以提供极佳的胆管树图像和解剖信息。同位素扫描有助于诊断不完全狭窄。在动脉损伤后，由于侧支循环建立，多普勒血管彩超也不能判断，选择计算机轴向体层摄影术和磁共振血管造影术则有诊断价值。必须显示左、右肝管的所有分支才能全面评估高位胆管损伤狭窄的水平和程度。显示肝管汇合处和左肝管及分支对选择合适的重建术尤其重要。PTC比ERCP更有帮助，且PTCCT更能清晰显示有造影剂的胆管并三维成像，比ERCP或MRCP更具诊断优势。ERCP对近端胆管完全狭窄的价值有限。由于在胆管狭窄部位中断，不能显示肝内胆管系统，对无进行

7、性胆漏者并无帮助。参阅既往手术或操作过程的记录是非常重要的。从原始的记录中可以获得帮助诊断的资料，如手术时间的长短、原手术的方式可以判断手术的难度和可能损伤的部位，再结合各项影像学检查可作出高位胆管损伤性狭窄的定位诊断。此外，有经验的专科医师结合病史并亲自解读影像学图像，能为再次修复手术提供正确的思路。3损伤性高位胆管狭窄的分型目前尚无对高位胆管狭窄的分型。胆管损伤的处理、手术风险、预后的难易程度取决于损伤的类型和位置。Bismuth和Majno［5］报道的胆管狭窄解剖分型的5种类型中，只有Ⅲ型以上为高位胆管狭窄。此种分型对于定位和修复

8、手术的预后有一定的作用，但它没有包含胆漏或无狭窄的大胆管损伤的分类(图1)。Strasberg等［6］提出了一套包含了Bismuth系统的范围更广的分型，其中E型为胆管狭窄，且再分为E1～E5型。高位胆管狭