医源性高位胆管损伤的外科处理

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1、医源性高位胆管损伤的外科处理作者：UmarAli，潘承恩，马清涌，于良，刘青光，吕毅【摘要】目的探讨医源性胆管损伤和狭窄的类型、重建时机、促成损伤因素及胆道重建技术等对疗效的影响。方法回顾性分析了94例医源性胆管损伤患者，分为术中诊断、术后早期发现、引流或重建术后又出现狭窄等3组接受胆道再建手术。结果本组病例无手术死亡情况。术中诊断的31例中，22例系未辨清胆囊管和肝总管、胆总管联合部。随诊3-15年，疗效优者75例(79.8%)，良者13例(13.8%)，优良率达93.6%，差者6例(6.4%

2、)。差者中已死亡5例(占5.3%，5/94)。结论除熟悉病理解剖关系外，经验和谨慎对预防医源性胆管损伤至关重要。胆道重建的疗效主要受Bismuth分型和胆道重建技术等因素的影响。【关键词】医源性胆管损伤；胆管狭窄；胆道重建　　随着胆道手术的增加，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)和小切口胆囊切除术(minicholecystectomy,MC)的广泛应用，手术并发症，特别是医源性胆管损伤(iatrogenicbileductinjuries,IBD

3、I)也在明显增加。通常，BismuthTypeⅠ不需肝门部位胆管成型，而BismuthTypeⅡ-Ⅴ则需要。我们将后者列为高位胆管损伤与狭窄。本文对94例医源性高位胆管损伤患者的胆管损伤类型、重建时机以及修复技术对疗效的影响进行了探讨。　　1临床资料　　1989年10月1日至2002年12月31日，本院等10所医院共治疗医源性胆管损伤及狭窄患者94例(再建手术的术者相对固定)，其中LC所致者65例(65/94，69.1%)，开腹胆囊切除术(opencholecystectomy,OC)28例(2

4、8/94，30%)，MC1例(1/94，1%)。LC时夹闭胆管，局部炎症反应轻的8例，行胆管成形，肝管空肠RouxenY吻合。发现胆管损伤,仅行外引流的18例，与已经接受过修复手术(1次者27例；2次者10例)又出现胆管狭窄者37例。另外，右肝管横断2例及左肝管横断1例均行端端吻合，共计94例。疗效差的6例，其中3例又接受金属支架治疗。　　2结果　　Bismuth分型[1]及处理情况见表1。本组病例无手术死亡情况。随诊3-15年。无症状，肝功正常(优)者75例(79.8%)；仅有不适或肝功

5、轻微异常，无临床依赖，不需特殊治疗者(良)13例(13.8%)，优良率达93.6%。症状明显，肝功异常，需门诊或住院治疗(差)者6例(6.4%)。差者中已死亡4例(占4.3%)，其中3例接受过金属支架治疗，之后又分别存活18、73和75个月。　　表191例胆管损伤及狭窄的分型及处理情况（略）　　Table1Classificationofestablishedbiliarystricturesandacuteinjuresandthetreatmentof91cases　　3讨论　　3.1医源性

6、胆管损伤的发生率及危险因素要得到IBDI精确的发生率十分困难，手术者常不情愿承认自己损伤了胆管，想方设法掩盖真相，或归咎于胆道解剖异常[2]。本组94例胆管损伤中，LC所致者占大多数，OC次之，MC1例。其他手术损伤3例(3/94，3.2%)。由于本组病例来源于10所医院，又没有LC、OC和MC手术例数作为基数进行比较，手术医生的操作技能参差不齐，因此这些百分率不能说明LC、OC及MC与胆管损伤之间的关系。黄晓强等[3]收集我国1991年4月至1995年11月91所医院39238例LC，胆总管损

7、伤126例，占0.13%。Krhenbühl[4]收集1995年至1997年瑞士84所外科机构12111例患者接受LC，胆管损伤发生率为0.3%，其中有症状的胆囊结石占0.1%，急性胆囊炎0.36%，严重的慢性胆囊炎伴胆囊萎缩的高达3%。吴喜宏报道[5]1998年1月至2000年11月936例MC，胆管损伤发生率0.84%(8/936)。未开展LC之前，在美国，每年传统的开腹胆囊切除术OC超过700000例，胆管损伤约为0.2%[6]。LC和MC胆管损伤发生率至少高出OC2倍以上[7]。LC和

8、MC对胆管损伤发生率如此之高,决不能简单地归结为腔镜医师的经验不足和学习曲线等，主要是没能把100多年来OC的基本技术规则和经验用于LC和MC[89]。当胆囊急性或慢性炎症严重时，或存在一些其他技术困难因素，如过于肥胖、肝硬化、上腹部有手术史、解剖异常、术中出血和手术经验不足等，即使中转OC，也不能完全避免胆管损伤。要牢记：经验和谨慎是任何新技术也难以替代的[8]。多数学者强调充分显露手术野，剪开Calot三角前方的浆膜，显露好Calot三角的结构，精确地解剖胆囊管，直到与肝总管的汇合部，确信