鼻咽癌调强放射治疗进展

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1、鼻咽癌调强放射治疗进展【摘要】　　文章从调强放射治疗的优势，以及鼻咽癌靶区的确定及勾画入手，分析总结调强放射治疗在鼻咽癌中的应用进展及其存在的问题与对策，并对其发展趋势影像介导的调强放射治疗作了展望。【关键词】鼻咽肿瘤　放射疗法　调强放射治疗　　近几年来研究表明，鼻咽癌调强放射治疗在靶区确定、处方剂量给予、治疗计划制定、确认、验证和执行，重要器官保护等方面积累了大量经验。本文试图从调强放射治疗在鼻咽癌治疗中的优势；靶区确定和勾画达成的一些共识；所取得的治疗疗效；对重要功能器官的保护；以及存在的一些问题和发展方向等方面进行小结。1调强放射治疗

2、的优势调强放射治疗在鼻咽癌治疗中的优势主要体现在：满足鼻咽癌临床生物学行为对靶区的要求；对头颈部重要脏器功能保护的要求；满足不同期别鼻咽癌个体化治疗的要求。鼻咽癌有着和其他头颈部鳞癌不同的生物学行为：它在局部的生长方式为广泛浸润性生长，由于鼻咽紧邻颅底，颅底有许多孔径，裂隙连通颅内和颅外，使得鼻咽癌组织容易通过这些途径破坏颅底骨质，侵入颅内和侵犯脑组织。肿瘤组织向两旁和后方侵及咽侧间隙和咽后间隙，晚期肿瘤可以侵及颞下窝、眶尖、眼眶、上颌窦、颈椎、椎管内等[1]。淋巴结转移是鼻咽癌最常见的临床表现，约有60%以上的患者是以颈部肿块就诊的[1，

3、2]。整个颈部淋巴引流区包括咽后淋巴引流区都是鼻咽癌的亚临床范围。因此，鼻咽癌的临床靶区大，包括从颅底上方至锁骨下缘的区域；而且靶区极度不规则。常规照射技术不能很好地满足鼻咽癌放射治疗的临床需要。头颈部的生理功能有：中枢神经系统、语言、视觉、听觉、味觉、咀嚼及进食、呼吸功能、美容等，其中许多器官、系统的组成成分对放射线敏感或由于其受到损伤后会带来重要功能的丧失，而成为放射治疗处方剂量的限制性因素。鼻咽癌放射治疗后最常见的后遗症如腮腺功能损伤导致口干和放射性龋齿；咀嚼肌和颞颌关节损伤后导致张口困难；皮肤、皮下组织损伤后的纤维化等。这些器官、组

4、织的功能下降或丧失严重影响患者的生存质量。随着对鼻咽癌的生物学行为的不断认识、临床治疗经验的积累，鼻咽癌放射治疗的5年生存率也有了很大的提高，从20世纪60~70年代的40%[1，3~5]，到目前的75%左右[6~8]。中国医学科学院肿瘤医院的905例分析5年生存率为76.1%[2]。由于生存期延长，患者对生存质量的要求也不断提高。因此，在不降低鼻咽癌患者生存率的前提下，保护邻近器官和组织功能就成为放射治疗的重要课题。早期鼻咽癌的单纯放射治疗（常规）的疗效很好，5年、10年总生存率、局部控制率、无瘤生存率和肿瘤特异生存率均在90%以上[9]

5、。因此对于早期鼻咽癌DT70Gy已经能很好地控制局部肿瘤，但是在此剂量条件下，常规照射的同时使颞极、腮腺、咬肌、颞颌关节、软腭和下颌骨等脏器和组织受到高剂量照射，导致放射性脑病（甚至放射性脑坏死）、口干、放射性龋齿、张口困难、下颌骨放射性骨髓炎/骨坏死等严重影响患者生存质量的并发症[2，10~13]。调强适形放射治疗技术，可以在不降低肿瘤剂量甚至提高肿瘤剂量的同时，使得以上器官和组织得到很好的保护，从而提高患者的生存质量。晚期鼻咽癌患者单纯放射治疗的5年生存率为50%左右，同步放化疗的5年生存率为70%左右[14~18]，治疗失败中局部复发

6、和远处转移各占一半。中国医学科学院肿瘤医院严洁华等[19]报道鼻咽癌常规放射治疗DT70Gy结束时，经病理证实肿瘤残存者加量放射治疗的随机分组研究结果证实了补量放疗能够提高局部控制率和总生存率。随后该院对鼻咽残存病灶采用不同方式进行补量照射（外照射或腔内近距离放疗，或适形放疗）。最近总结的1990年~1999年所收治的905例鼻咽癌治疗结果表明，增加鼻咽肿瘤的放射剂量可取得很好的局部控制率。如果DT70Gy时仍有明显肿瘤残存，局部补量到80Gy左右，在667例Ⅲ/Ⅵ期患者中，鼻咽平均剂量75.4Gy，其中330例鼻咽剂量在80Gy以上，5年

7、局部控制率为81.2%[2]。由此可见，对于晚期鼻咽癌而言，提高肿瘤局部剂量是提高治疗疗效的关键因素。但常规治疗时，正常组织和器官受到过高剂量照射后并发症发生的概率和严重程度均会增加。因此在控制正常组织耐受量的前提下，提高肿瘤局部剂量是提高疗效的有效手段，而适形放射治疗尤其是调强适形放射治疗就能凸显其优势。2鼻咽癌靶区的确定及勾画调强放射治疗的靶区确定和勾画是整个治疗的重中之重，ICRU-50和ICRU-62报告[20]是靶区定义的指南，而建立在常规放射治疗技术所取得大量的临床经验是靶区确定的基石。2.1靶区的定义大体靶区（grosstar

8、getvolume,GTV）之所以将“volume”译为“区”而不是体积，是因为靶区它不仅是一个体积，还包含有位置和形状的含义。它是指临床和影像学检查能够发现的肿瘤，包括原发灶和