内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者并发症的作用

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1、内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者并发症的作用：王蓉王富文华国安朱军姜新赵美华【摘要】目的探讨内镜下乳头括约肌小切开联合乳头气囊扩张术(EPBD)在减少胆总管结石治疗近、远期并发症中的作用。方法选取我院胆总管结石患者73例，随机分为乳头括约肌小切开联合EPBD术取石组(n=38)和单纯乳头括约肌切开术(EST)取石组(n=35)，观察两组的治愈率，近期、远期并发症情况。结果两组取石成功率分别为94.7%vs97.1%，无显著性差异(P﹥0.05);两组近期并发症(胰腺炎各1例，出血分别0例vs2例，胆道感染分别2例vs1

2、例)发生率分别为7.9%和11.4%，无显著性差异(P>0.05);远期并发症(反流性胆管炎分别1例、3例，结石复发分别1例vs6例)发生率分别为5.3%vs25.7%，有显著性差异(P<0.05)。结论内镜下乳头括约肌小切开联合EPBD术扩大了胆总管结石治疗手术适应证，减少了手术的近期、远期并发症。【关键词】胆总管结石;乳头括约肌小切开联合EPBD术;EST术;近期、远期并发症　内镜下乳头括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石已得到广泛认可，但该技术引起并发症的比例仍较高，如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎和乳头括约肌受损导致的反流

3、性胆管炎和结石复发等。单纯乳头气囊扩张术(EPBD)后取石具有与单纯EST术后取石相近的成功率，出血、穿孔并发症亦减少，且保护了十二指肠乳头括约肌功能，但因气囊压迫胰管开口，术后胰腺炎的发生率相对较高〔1〕。如何在胆总管结石内镜取石中取得更好的疗效，如何减少内镜取石术近期、远期并发症?本文采用内镜下乳头括约肌小切开联合EPBD术治疗胆总管结石，旨在探讨该方法的有效性、安全性和减少近期、远期并发症的作用。　　1材料与方法　　1.1对象2006年10月至2009年3月，我院对73例胆总管结石患者行内镜治疗，男32例，女41例，年龄26～94岁

4、，平均62岁，其中单纯胆总管结石59例，合并胆囊结石14例，原发性胆总管结石41例，胆总管切除术后残留结石10例，胆道术后复发结石22例，单发结石30例，多发结石43例，随机分为两组，即治疗组：乳头括约肌小切开联合EPBD取石(n=38)和对照组：EST取石(n=35)。　　1.2方法　　1.2.1器械采用PentaxE120315电子十二指肠镜，ERBE200高频电发生器，Boston公司斑马导丝和直径1.0cm的柱状扩张气囊，Cook公司OBID1扩张气囊压力表，Olympus公司BML4Q的机械碎石器、拉式切开刀、取石网篮等。　

5、　1.2.2治疗方法治疗组：禁食6h，检查前安定10mg、山莨菪碱10mg、盐酸哌替啶50mg肌注，常规插镜到十二指肠降部，先用乳头切开刀选择性插管，使胆系显影，诊断胆总管内有结石，行乳头括约肌小切开，切开长度小于0.5cm,未切开缠头皱襞;再选用柱状扩张气囊(直径10mm，长4cm)，循导丝插入乳头内，使气囊中部在乳头狭窄区，缓慢加大压力，直视下扩张十二指肠乳头括约肌，最大压力8atm，维持2～3min，间歇30s后，再扩张2min，充分扩张开十二指肠乳头括约肌;再用取石网篮、取石球囊取出结石;若结石﹥10mm，机械碎石后再用网篮、球囊

6、取出结石。对照组：术前准备、插管方法同治疗组，诊断胆总管内有结石，行乳头括约肌切开，切开长度为1.0～1.2cm，若结石较大(大于15mm)，碎石后再用网篮、球囊取出结石。　　1.2.3观察指标术后1～7d监测血红蛋白、白细胞记数、血淀粉酶、大便潜血，以发现出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等并发症，术后随访1年，观察胆道积气征或上消化道钡透了解胆汁反流情况，B超等检查结石复发情况。　　1.2.4评价标准结石全部取出，酶学指标恢复正常为治愈。术后并发症的发生率，1m的结石，乳头小切开联合内镜下球囊扩张术后需要反复碎石才能将结石取干净，另外小碎石

7、不易自动排出，也需反复用网篮和球囊取石，从而增加了操作时间，故对于结石>10mm还是采用EST取石为好;(2)对于乳头旁憩室或憩室内乳头患者，因为胆管走行有变化，即使插管成功，准确安全地切开仍有一定的难度，而乳头括约肌小切开联合EPBD术，技术难度降低，安全性大大提高;(3)对于凝血功能异常者如肝硬化患者或术前必须使用抗凝剂的患者，EST后有较高出血发生率，是禁忌证，此类患者EPBD是有效替代方法，本组1例肝硬化，行EST小切开联合EPBD取石，治疗成功;(4)对于胃毕Ⅱ式手术的患者，采取EST时必须考虑切开的位置和长度，并且要求技

8、术娴熟以减少严重的并发症如穿孔等，使用EPBD方法时，只要导丝能够插入胆总管，球囊导管就能跟进插入，然后扩张取石。本课题因技术难度大，尚未开展;(5)对于胆总管下段狭窄的病例，选择性插管和扩张