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时间:2018-09-10
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1、乳头括约肌小切开结合气囊扩张术治疗胆总管结石体会作者:冉繁荣单位:辽宁省抚顺矿务局总医院消化内科邮编:113008摘要目的:探讨经内镜括约肌小切开(EST)结合气囊扩张(EPBD)治疗胆总管结石的安全性。方法::2008年至2009年,所有因胆总管结石而行ERCP的患者,经EST(乳头括约肌小切口一半为0.5cm左右,以能暴露胆总管和胰管开口为限度)和EPBD共治疗胆总管结石。结果:38例,其中单颗结石26例,2颗结石10例,3颗以上结石2例(最多1例6颗结石)。采取一次取石法(取石或碎石取石术)均获得成功。术后无一例发生出血、穿孔或胰腺炎,其中术后高淀粉酶血症3例
2、(7.9%)经药物治疗后痊愈。结论:EST小切开联合EPBD治疗胆总管结石安全,有效,并发症少,是目前治疗胆总管结石的重要手段之一。关键词:内镜括约肌小切开(EST)气囊扩张(EPBD)胆总管结石近年来,随着内镜技术的不断发展,总胆管结石的外科治疗已经很大部分由内镜治疗所取代。其中经内镜括约肌切开取石术(EndoscopicSphinct-erotomy,EST)在治疗胆总管结石中应用最为广泛,单纯行内镜乳头气囊扩张术(EndoscopicPapillaryBalloonDilatation,EPBD)取石治疗由于术后高淀粉酶血症及术后胰腺炎的发生率高于EST,应用
3、受限,我院近2年来采用EST小切口联合EPBD)共治疗胆总管结石38例,避免了EST切开时的出血和穿孔的危险和EPBD的术后胰腺炎的发生,疗效满意。现报告如下。1 临床资料和方法1.1 一般资料自2008年5月~2009年12月,我院采用内镜治疗胆总管结石38例,38例患者中26例为单颗结石,其中有3例为壶腹部嵌顿性结石,10例为2枚结石,2例为3枚或3枚以上结石,最多1例6枚结石。本组患者男性18例,女性20例。年龄23~82岁,其中60岁以上老年患者28例,肝硬化门脉高压患者1例。患者在内镜治疗前均有典型的胆管梗阻症状,伴白细胞计数升高,经腹部超声、CT、MRI
4、或MRCP检查确诊为胆总管结石,结石最大者3.0cm。1.2 方法采用日本Olympus公司,TJF-240十二指肠镜,拉式电切刀和COOK公司产品斑马导引丝及8-12mm胆道或食管柱状扩张气囊。取石、碎石网篮及7.0Fr的直形鼻胆引流管。患者术前禁食8-12h,检查前利多卡因胶浆咽部麻醉,定安5-10mg肌注,盐酸哌替啶50mg肌注,654-210mg肌注。采用俯卧位,当内镜插入十二指肠后,将内镜拉直,找到乳头并仔细观察,用带黄斑马导丝的切开刀插管,先行ERC检查,充分显影肝内外胆管,明确胆管内有结石数量、大小及分布情况,观察胆总管末端形态,明确有无壁内段狭窄及狭
5、窄长度,沿胆总管轴向行EST,一般约为0.5cm,暴露胰管。保留导丝,沿导丝送入气囊,使气囊中部恰好在乳头狭窄区,从气囊导管内注入生理盐水达5~8大气压,扩张2~3min,间隙30s后再扩张2min即可。然后拔出导丝及气囊,用碎石网篮碎石(应用Olympus,BM-20Q型碎石篮),网篮或气囊取石。置入鼻胆引流管,退镜,将鼻胆管交换后自鼻腔引出,胶布固定,接负压吸引。术后2小时及24小时行血清淀粉酶、脂肪酶检测。结果:本组共治疗38例,单颗结石26例,多发性结石2例,其中有6枚结石直径分别在20~26mm不等,其它结石直径分别在13~19mm大小,38例患者均一次取
6、石成功。全组无死亡和胃肠穿孔及出血。少数病人经内镜治疗后有腹胀,轻微腹痛,恶心,低热37.5℃,禁食24小时及抗炎、补液后消失。3例患者有高淀粉酶血症,经药物治疗后痊愈。讨论:Oddi’s括约肌是十二指肠乳头的主要组成部分,有着调节胆汁、胰液的流量,防止肠内容物想胆、胰系统反流的重要作用。自1974年Kawai等[1]报道了内镜括约肌切开术(EST)后,经过不断发展、完善,以其创伤小、并发症少,住院期短、痛苦少、死亡率低等优点,现已广泛应用于治疗胆总管结石患者。尤其是对于手术后胆总管周围粘连和年老体弱的患者,尤为适用。国内外EST已成为治疗胆总管结石的首选方法。但是
7、其本身有一定的条件限制。首先,必须是一个熟练的ERCP操作者,熟练的应用EST技术,不宜将技术全面推广,新手不易掌握全部要领,操作的危险性和并发症的出现均增高。EST将乳头括约肌切开,必须选择正确的方向和切口大小,否则极易造成出血和穿孔,切口过小达不到治疗目的,后期还易引起十二指肠内容物的反流引起慢性胆管炎,胰腺炎等。对于部分十二指肠乳头旁憩室和胆总管壁内段狭窄的患者,单纯EST根本无法彻底解决。1983年Staritz[3]等设想经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)较EST危险性小和并发症少。EPBD乳头扩张,基本保留乳头括约肌的正常生理功能,避免了EST术后并发
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