急性脑梗塞介入治疗

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1、急性脑梗塞介入治疗：张希中张铭秋李奋保赵洪增　杨瑞民【关键词】缺血性脑卒中；动脉；溶栓治疗；放射学；介入　　急性脑梗死是神经系统的常见疾病之一，是各种原因所致脑部供血动脉发生急性阻塞，使相应部位脑组织出现血液循环障碍而引起一系列脑组织缺血缺氧或坏死的严重临床症状和体征。包括脑血栓形成和脑栓塞。据Sudloin内形成，而周边部分通过侧支循环得到一定的血供，虽然其生理活动消失，但尚能维持自身离子平衡，一旦血液改善可恢复正常，这就是Astrup提出的缺血半暗带(ischemicpenumbra，IP)［5］。半暗带能存在一定时间，这为临床上脑梗死的治疗提供了

2、一个时间窗［5,6］。在半暗带存活的时间内，设法将血栓溶解，解除血管狭窄，使血管及时再通，恢复脑血流灌注，就可挽救半暗带脑组织，这就是溶栓和血管内治疗的理论依据。文献报道介入血管内治疗在这方面有直接、微创、疗效明确、并发症相对较少等优势［7,8］。2适应证与禁忌症2.1溶栓治疗标准及溶栓时间2004年北美国际介入放射学会推荐动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗塞选择患者标准［9］：临床有明显神经功能障碍，治疗前依据美国国立卫生研究所卒中分数（NIHSSS）不少于4分，CT检查显示颅内出血或大片低密度梗塞灶，应争取在发病6h内进行溶栓治疗。就诊时CT检查无颅内出血

3、或大片低密度梗塞灶者，溶栓时间可适当延长，但最迟不宜超过48h。2.2排除标准2004年北美国际介入放射学会推荐动脉溶栓治疗急性缺血性脑梗塞选择患者排除标准［9］：CT显示颅内出血或大片低密度梗死灶；NIHSSS＞30分；2mHg；休克；妊娠等。3溶栓药物及其剂量　　溶栓药物常选择尿激酶（UK）或组织纤溶酶原激活剂（rtPA），其剂量和方法各家报道不一。ToshihiroUeda等［10］报道动脉内溶栓尿激酶用量每10min注入24万μ，最大剂量为96万μ。介入放射学会推荐的动脉溶栓药物剂量［9］：动脉内溶栓的rtPA：如果血管造影时发现血管闭塞，团注

4、1.5mgrtPA进入血块，超选择的灌注rtPA1.5mg・h-1，最大灌注剂量至发病后8h或无论何时开始，灌注3h；动脉内尿激酶(UK)：如果血管闭塞，团注尿激酶0.25×106μ进入血块，超选择灌注1×106μ・h-1；最大灌注达发病后8h或无论何时开始，灌注3h；标准肝素剂量，开始团注2000μ，500μ・h-1。目前，新型的第三代溶栓剂、抗血小板药、神经保护等药物的研究正在不断取得进展［11,12］4动脉溶栓的临床疗效　　动脉内溶栓属于DSA监视下的实时溶栓，可明确血管栓塞部位、有无侧支循环建立、是否伴

5、有血管狭窄及溶栓后血管是否再通等情况，为溶栓治疗或评估溶栓治疗的疗效提供客观的影像学资料；与静脉溶栓比较，动脉溶栓的治疗时间窗可以适当延长；动脉溶栓剂用量相对较少，血栓局部药物浓度高，全身的不良反应少；血管再通率提高［6,8,13,14］，明显改善患者预后。选择性动脉溶栓，应用超滑导丝带动微导管通过血栓达到远端，以机械力使血栓碎裂，加大溶栓药物与血栓的接触面积，溶栓后残余狭窄可通过血管成形术或内支架置入，进一步提高了再通率。与静脉溶栓相比，经动脉溶栓试验都有更高的血管再通率，但它的缺点是操作相对复杂，需要行脑血管造影，有报道显示从溶栓开始到血栓溶解的时

6、间较长时，在这段时间内脑组织可能会发生不可逆的改变。因此有学者提出可以将动脉和静脉溶栓联合应用，以发挥他们各自的优势［15,16］。　　Hill和Guastavo等［17，18］对急性脑梗塞患者头部CT的10个部位进行评分（ASPECT评分）来预测溶栓3mo末的临床愈后，CT显示早期大面积缺血性改变往往预示溶栓后临床愈后不良，因此北美国际介入放射学会对有大面积缺血改变不主张溶栓［9］。但JosephP.Broderick等［19］有不同的观点，他认为CT显示早期缺血性改变往往有着严重的病情，但无论有无缺血性改变，溶栓治疗确实能提高疗效。　　目前大部分主

7、张动脉内溶栓应在6h内［20～22］，随着发病至溶栓间隔时间的延长，溶栓疗效逐渐下降。尽管时间窗是目前溶栓入选的主要条件，但也不是一成不变的。确定时间窗的依据是该时间内可逆性缺血半暗带的存在，它不仅取决于治疗时间，还受侧支循环、梗死部位、全身代谢状态等多种因素的影响，这些在不同的患者存在极大的个体差异。随着MR技术的进步，综合应用磁共振灌注及弥散加权成像有助于确定半暗带的存在，从而更加准确地筛选适宜溶栓的患者［23,24］。5并发症5.1症状性脑出血溶栓治疗最主要的并发症为脑出血，其中大部分表现为无症状性脑出血，CT表现为低密度梗塞灶内有斑点状高密度出

8、血灶，形成一种混杂密度改变。此种脑出血不会引起意识障碍、偏瘫、失语、四肢肌力下降等症状加重，且