后路椎间盘镜( med)治疗破裂型腰椎间盘突出症

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1、后路椎间盘镜(MED)治疗破裂型腰椎间盘突出症【关键词】后路椎间盘镜（MED）；破裂型腰椎间盘突出症；微创后路椎间盘镜（microendoscopicdiscectomy，MED）手术是其微创，安全可靠，疗效确切的术式，多年来技术逐渐熟练，器械不断改进，手术适应证有所扩展［1］。本院自2003年4月～2007年9月采用后路椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突出症患者218例，其中破裂型腰椎间盘突出症96例，进行疗效观察，报道如下。1临床资料1.1一般资料本组男59例，女37例；年龄20～52岁，平均40岁；病程2d～6年，平均3年7个月。发病前有明显腰部扭伤史75例，推拿按摩后发病11例，无明

2、显诱因10例，均为椎间盘单间隙破裂脱出，其中L3、4间隙9例，L4、5间隙63例，L5/S1间隙25例。1.2临床表现96例有腰腿痛和（或）下肢神经根性损害表现。突然腰及下肢疼痛加剧55例；原有腰痛缓解，仅表现为持续性下肢疼痛和麻木32例；臀部和鞍区麻木感觉减退或消失6例，其中括约肌功能障碍3例；下肢肌力减弱82例；膝腱反射减弱或消失13例；跟腱反射减弱或消失32例；小腿肌肉萎缩，双足下垂不能行走9例；直腿抬高试验＜60°93例，其中≤30°者87例。1.3影像学检查96例腰椎X线片均有轻度的生理曲度改变，椎间隙狭窄，椎体骨赘形成，摄腰椎动力位片排除椎间不稳或椎体滑脱。行腰椎CT检查9

3、6例，提示椎间盘突出物明显且与硬脊膜界限欠清楚，受压侧神经根或水肿或显示不清；旁中央型者椎间孔及侧隐窝变窄。88例行腰椎MRI检查，均有硬脊膜受压现象，有鼠尾征者占38.62%（34/88）。1.4手术方法硬膜外麻醉，俯卧位，卧于弓形脊柱架，腹部悬空。棘间置入针头定位拍片。常规消毒铺单。于棘突旁0.5～1.0cm根据定位针用细导针探查插入病变间隙椎板下缘，沿导针做1.8cm长纵切口，用扩张管沿导针依次扩张，安装工作通道，连接摄像光源系统。用刮匙清理小关节内侧黄韧带，咬除部分椎板及小关节内侧骨组织，扩大骨窗，仔细分离神经根和椎间盘的粘连，将神经根及硬脊膜牵向内侧，如髓核完全游离于椎管，可

4、用髓核钳夹紧并旋转取出；显露出椎间盘，尽可能找出纤维环破裂口，如无破裂口，则用尖刀切开纤维环，取出残留髓核；神经勾探查整个椎体后缘，无突起的间盘，检查神经根减压后一般可活动1cm左右为松解满意。术中出血用脑棉片压迫止血，椎管内注入生物蛋白胶1ml，拔出工作通道。不放置引流，缝合切口。1.5术后处理术后常规使用抗生素、甘露醇及地塞米松3～5d。术后第2d开始直腿抬高锻炼，如腰痛不明显，开始腰背肌功能锻炼；7d可戴腰围下床，但21d内还是以卧床休息为主。1.6疗效标准采用JOA15分法下腰痛评分标准［2］评价：包括主观症状（0～9分），客观体征（0～6分），无症状者15分。并计算术后改善率

5、，其公式为：术后改善率=〔（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）〕×100%。JOA评分术后改善率≥75%为优；50%～74%为良；25%～49%为可；<25%为差。典型病例：患者，男性，32岁，因腰臀痛10年余，加重并右下肢放射痛3个月于2006年2月13日住院，5d来右下肢持续性疼痛，行走困难，无大小便失禁。专科检查：腰椎向右凸，活动受限，L4、5压痛，并向右下肢放射；直腿抬高试验右10°，左80°，加强试验右（＋），左（－）；母趾背伸肌力右侧减弱，膝、跟腱反射存在，病理反射未引出。入院前MRI示：L4、5椎间盘突出，向后压迫硬膜（见图1）；CT示：L4、5椎间盘右侧突

6、出，右L5神经根显示不清（见图2）。诊断：L4、5椎间盘突出症。于2006年2月15日MED下行L4、5右椎板开窗髓核摘除术。术中见如图3所示。术后MRI复查见图4。图1术前MRI显示：L4、5椎间盘突出，纤维环已破裂，向后压迫硬膜图2术前CT显示：L4、5椎间盘右侧突出，边缘不平，右L5神经根显示不清图3术中MED下显示：L4、5髓核右侧游离于椎管，压迫神经根及硬膜图4术后MRI显示：L4、5后缘平整，无硬膜压迫3讨论3.1破裂型腰椎间盘突出症的临床特点目前腰椎间盘突出症（LDH）的分类方法多采用国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科协会(AAOS)的分类方法，共分六型：即退变型

7、、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出、后纵韧带后脱出及游离型，其中后三种属于破裂型。表现：直腿抬高试验角度较低(<30°)，多数以腰痛为首发症状，或有过短暂的腰痛加重，而后出现明显腿痛，推测椎间盘退变出现裂隙，髓核最后突破纤维环，刺激纤维环外层的窦椎神经，造成腰痛加重。而纤维环破裂后，盘内压降低，对窦椎神经的压迫刺激减轻，腰痛可能稍有缓解，但为时短暂；同时突出的髓核直接压迫刺激神经根，使腿痛突然加重，还可能与神经根牵拉、炎症介质刺激、免疫作用