健全医疗保险制度 实现医疗风险合理分担

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1、健全医疗保险制度实现医疗风险合理分担【摘要】为了探讨医疗机构、医务人员及患者如何进行有效的医疗风险分担,通过对目前我国医疗风险分担现状的分析,探讨了存在的问题。并针对目前存在的问题,对我国医疗风险分担模式进行了探讨,提出了可行性的对策建议。【关键词】医疗风险;医疗保险;风险分担【Abstract】Thepapersummarizedourcountry’sresearchandpracticesituationsofthemedicalriskshareinhospital,medicalstaffandthe

2、sufferer,anddiscussedthesubsistentproblems.Aimingatthesubsistentproblems,thepaperputforecountermeasureandadvices.【Keyedicalrisk;medicalinsurance;medicalriskshare医疗行业属于高技术,高风险的领域。医疗行业的高风险性决定了需要完善的体制为其发展保驾护航。笔者认为,降低或化解医疗风险,应探索建立健全我国的保险制度,实现医疗风险的合理分担,满足医患双方抵御风险

3、的需要,建立和谐的医患关系［1］。1医疗风险概念界定及分类医疗风险指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性。医疗风险主要包括:医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等［2］。医疗风险可以发生在医疗服务的各个过程中,无论投药、手术、麻醉、各种检查等都是伴有某些风险的行为。根据医疗活动的主体分类,医疗风险可分为患者风险和医方风险。患者风险主要有生命危险和健康危险。在接受医疗服务的过程中,疾病是否被治愈,伤残是否发生等。医方风险主要有误诊误治导致医疗事故的责任承担,不能收到治疗费用的损失等［

4、3］。根据诊疗行为是否存在过错,还可以将医疗风险分为医疗侵权风险和医疗发展风险。医疗侵权风险是指因过错诊疗行为导致非必要医疗损害的可能性或不确定性,此种风险大多是由人类认识过程性、有限性,以及心理上注意疲劳所引起的;医疗发展风险是指正常的、无过错的诊疗行为导致患者非必要医疗损害的可能性或不确定性。这类风险主要源自于临床医学的不精确性、探索性和公益性。2我国现行的医疗风险分担模式2.1医方筹资的分担模式目前我国医方筹资的分担模式主要为医疗责任保险。医疗责任保险,又被称为医师责任保险,指在保险期限或追溯期及承保范围

5、内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,并由被保险人在保险有效期限内提出首次索赔申请的,保险人负责赔偿的保险产品。但医疗责任保险不涵盖医疗意外及医疗故意事故［4］。医疗责任保险的建立,对于分散医疗损害赔偿责任,减轻医院的诉讼压力,保障患者的赔偿请求起到一定作用的同时,也出现了一些问题和矛盾［57］。①医疗责任保险承保的人员范围和保险覆盖面太窄:医疗责任保险主要指从事职业与健康有直接因果关系的人员,诸如医生、护理人员、药剂人员

6、、检验人员等,承保范围不包括医疗机构见习、实习和进修的医学生和医生。此外,医责险只承保因过失发生医疗事故或医疗差错的风险,然而医疗领域的风险很多,除医疗事故和医疗差错外,还包括医疗意外和并发症等,保险公司是不赔的,因此当前的医疗责任保险覆盖面太窄。②缺乏专业处理医疗纠纷的机构,投保医院没有真正从医疗纠纷中脱身出来:由于医学具有复杂性和高技术性的特点,医疗责任保险起步晚,保险公司内部缺乏专业性的技术人员及相应的机构处理医疗纠纷,一旦出现了医疗纠纷,患者还是找医院来讨说法,医院即使投保后,仍然要花大力气来调解纠纷。

7、因此,医疗责任保险的引入,并没有充分体现出其风险管理功能,没有使医院从医疗纠纷中脱身出来［3］。③医疗责任保险保费偏高而赔付额过低:目前,虽然各医院医疗纠纷的数量呈上升趋势,但被认定为医疗事故和医疗差错的比例少,相对于医院的实际赔偿额而言,保险公司推出的险种费率太高,特别是对一些效益差的单位而言,现行的保险筹资水平过高,负担过重。并且医院与保险公司签定的保险条款中均规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿限额,保险公司本身为规避风险,将每次赔偿限额一般都定在l0万元,对于医患纠纷中判定的高额赔偿,索赔责任限额则相对微

8、不足道。2.2患方筹资的分担模式医疗服务是过程性的服务,这是由医疗服务的高度挑战性、医疗技术的有限性、人类自身生理的复杂性决定的。法律不会要求医疗人员包治百病,医务人员也不可能包治百病,医疗服务只能是医疗机构依照医疗技术向患者提供一个合理的诊疗过程;并且医疗服务不同与商业服务,患者不是消费者,患者不是基于生活需要,而是因生病为维护其身体健康接受医疗机构提供的诊疗服务。医疗机构不是以赢利