后路270 °减压重建术治疗严重胸腰椎爆裂性骨折的围手术期护理

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1、后路270°减压重建术治疗严重胸腰椎爆裂性骨折的围手术期护理：董慧春，金平湖，蔡雪跃【关键词】胸腰椎骨折;护理;围手术期胸腰椎爆裂性骨折指前、中柱在轴向压缩载荷作用下发生的损伤，是临床上常见的脊柱损伤[1]。随着现代建筑业及交通运输业的迅猛发展，高能量创伤日趋增多，严重的胸腰椎爆裂性骨折也日益增多。其常因巨大的暴力引起脊柱的三柱均受累从而导致脊柱的严重不稳，且常伴随伤椎后缘骨块移位凸入椎管导致压迫脊髓或马尾神经功能障碍。目前对于胸腰椎爆裂性骨折的治疗方案仍存在很多争议[2]。后路短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，但存在术后内

2、固定失败和矫正度丢失的问题;前路手术减压彻底，但不利于处理后柱损伤且手术创伤较大。为此我院骨科自行设计了一期单纯经后路270°椎管减压重建手术，尝试在减少手术创伤的同时，达到彻底的脊髓神经减压与可靠的三柱重建。自2005年2月至2008年7月本院采用此术治疗严重胸腰椎爆裂性骨折病人共31例，取得了满意疗效，但同时由于该术式存在手术时间较长，术中出血较多等风险，对临床护理工作提出了很高的要求，现将护理体会报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组31例，男19例，女12例，年龄23～51岁，平均34.3岁。受伤原因：高处坠落伤16例

3、，交通事故10例，重物砸伤3例，其他损伤2例。术前均行X线及CT检查确定伤椎及三柱损伤情况。骨折节段：T113例，T126例，L112例，L27例，L33例。神经损伤按Frankel分级，A级6例，B级3例，C级10例，D级7例，E级5例。骨折按Denis分型，爆裂性骨折19例，屈曲分离型8例，骨折脱位型4例，均有严重三柱损伤，包括椎板骨折，小关节突关节骨折，椎弓根骨折等后柱损伤。手术时间2.7～5.3h，平均3.6h，出血量750～4700mL，平均1200mL。　　1.2手术方法病人取俯卧位，胸腰椎稍后伸，腹部悬空。C型臂X线机正

4、位投照，以伤椎为中心，在相邻上下椎体椎弓根中线投影处划线，此二线间距为切口长度，约5～6cm。逐层切开皮肤、皮下筋膜，骨膜下剥离两侧椎旁肌，显露伤椎及邻近上下脊椎棘突、椎板、关节突及横突。选择脊髓压迫严重或椎板、关节突损伤严重的一侧作为减压侧，另一侧为融合侧。首先在伤椎上下椎体置入4枚椎弓根螺钉，有脱位者进行复位。于融合侧安装纵向连接杆并撑开，以恢复伤椎高度，矫正后凸畸形，固定该侧椎弓根螺钉以维持减压时脊柱的稳定性，避免损伤脊髓。切除减压侧椎板，切除伤椎上下关节突及邻近上一椎体下关节突与下一椎体上关节突，显露并保护好脊髓和神经根，切断

5、伤椎横突，并将伤椎侧方软组织剥离至椎体前方。用特制花刀及髓核钳将伤椎上下椎间盘及软骨板剥离并切除。用骨凿和各种角度刮匙等去除椎弓根，将硬膜前方骨折块以特制花刀推向前方椎体内，沿椎体外缘逐渐凿除骨折椎体，完成270°减压。视椎管减压情况，保留部分对侧椎体(以不妨碍钛网置入为宜)。精确测量上下椎体间距离，选择直径20mm、长度合适的钛网，用减压中获得的自体骨填塞，先将钛网经减压侧脊髓外侧斜向置入上下椎体间，然后摆正，透视正位像钛网位于中轴线，侧位像位于椎体中后2/3处。安装减压侧纵向连接杆，两侧纵向连接杆均适当压缩，并在融合侧椎板间和横突

6、间进行植骨，最后安装横杆。留置引流管一条，逐层关闭创口。　　2护理　　2.1术前护理　　2.1.1心理护理：严重胸腰椎爆裂性骨折病人多是由于巨大暴力导致，病人常存在不同程度的心理阴影，对手术疗效和自身康复均有不同程度的怀疑。因此，术前对病人应耐心、细致地做好心理护理，并与病人充分交流，向病人介绍该手术治疗方案的优越性以及手术成功的范例，增强病人的安全感、信任感和康复信心。　　2.1.2完善术前准备：坚持“生命第一，但需保护脊柱，减少医源性、继发性和迟发性神经损伤”的原则[3]。本组病人均及时行腰围保护，尽量减少搬动次数。在将病人转移到

7、MRI等检查台时，注意轴线翻身与正确移位，避免脊柱旋移或扭动，减轻由局部损伤引起的水肿和出血，预防医源性损伤的发生，避免加重原发损伤[4]。因手术创伤较大，术中出血多，对病人术前要进行充分的准备。除了配合医生完善各项检查外，同时需要嘱病人术前做好床上排便练习，以适应术后卧床之需要，减少或避免术后发生尿潴留或便秘的可能性。术前还应保证血源充足，以备术中大出血时急用。　　2.1.3加强皮肤护理：本组病人术前多伴有不同程度脊髓受压症状，部分病人合并有大小便功能障碍，容易出现褥疮而延误手术时机或增加术后切口的感染机会。我科根据其皮肤情况及自理

8、程度进行了褥疮评估后，制订了不同的皮肤护理措施，如每2小时翻身1次，保持皮肤干燥、清洁，运用海绵垫圈腾空易受压部位，卧气垫床等防压器具对皮肤进行有效保护。　　2.1.4呼吸训练：全麻后特别是术后较长期卧床容易引起肺不张或