179小时地震掩埋伤的早期救治体会

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1、179小时地震掩埋伤的早期救治体会【关键词】地震伤；掩埋伤；气性坏疽临床资料患者男性，32岁，汶川地震后被埋于楼中，双腿被水泥板卡住无法活动，震后163小时被发现，被掩埋时间179小时，救出后立即给予建立右侧股静脉通道，静脉滴注血定安和5%GS抗休克，输注抗生素抗感染，使用0.5%碘伏对头部、右侧臀部创面进行消毒包扎，喂食温开水400ml等处理，密切监测生命体征，救出10小时后患者生命征改善，使用直升机转移至我院。入院查体：患者稍烦躁，体温38.5℃，脉搏134次/min，呼吸15次/min，血压119

2、/74mmHg。左手屈曲固定，不能活动，左前臂远端背侧一皮肤创口（约5.0cm×0.6cm），左肘部前臂6～7cm以远及手部皮肤均已发黑，桡侧重于尺侧，有异味，感觉消失。右侧头面部、颈部、肩部多处皮肤擦伤伴肿胀，并有部分皮肤、皮下组织缺损和组织坏死、脓性分泌物，右锁骨远端部分肿胀、压痛。双肺扣清、呼吸音清晰，右侧胸、腹部可见皮肤擦伤伴皮下组织缺损及少量分泌物,面积约18.0cm×2.5cm；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱；右股骨大粗隆部皮肤发黑、坏死，深达肌层，坏死面积直径约5.0cm，双下肢轴心扣击征

3、阴性。辅助检查：心脏彩色多普勒超声未见异常，腹部超声提示胆囊轻度积液，肝、胰、脾、双肾未见异常。胸片见右膈肌位置略高，双肺未见明显异常。左前臂X线片：左尺骨远端略向后移位，腕关节周围软组织内可见广泛皮下气肿。心电图：窦性心动过速，T波改变。化验结果：（1）血常规：白细胞15.61×109/L,中性粒细胞78.0%；（2）肝功：丙氨酸氨基转酶80IU/L,门冬氨酸氨基转移酶109IU/L，总蛋白45.5g/L，白蛋白31.7g/L；（3）肾功：尿素和肌酐均升高；（4）心肌酶谱：磷酸肌酸激酶1768IU/L

4、，乳酸脱氢酶277IU/L；（5）电解质：钾3.5mmol/L，氯118.0mmol/L，钠150.5mmol/L，钙1.98mmol/L，磷0.72mmol/L；（6）凝血4项：凝血酶原时间15.7秒，活化部分凝血活酶时间43.1秒，凝血酶时间86.5秒，肌红蛋白异常升高；（7）左前臂创面涂片革兰氏染色检查：见革兰氏阳性粗大杆菌，夹膜染色可见细菌夹膜。入院诊断：（1）地震掩埋伤（179小时）；（2）左前臂软组织挤压伤伴缺血性坏死（气性坏疽）；（3）头部挫裂伤、右侧臀部软组织挤压伤伴感染性坏死；（4）脓

5、毒血症；（5）肝、肾功能障碍；（6）严重低蛋白血症。治疗：针对患者气性坏疽感染，立即入住ICU给予治疗隔离；行心电监测并持续监测桡动脉压力，监测中心静脉压，意识变化；对左前臂进行包扎，观察患肢颜色变化；积极补充血容量的同时，给予抗感染，改善肾功能，防止消化道出血等治疗。证实为左前臂气性坏疽感染后，经过对内环境的积极调整治疗，为了防止毒素扩散和多器官功能损害加重，于入院后11小时在臂丛阻滞麻醉下行左前臂开放截肢术，术中切口标本检验证实为阳性粗大杆菌感染，术后保持切口开放，每日换药，切口处定期行细菌培养和创

6、面渗液的革兰氏染色检查，防止感染进一步加重，术后持续监测患者生命体征，严格控制记录24小时的出入量，监测肝肾功规和肌红蛋白等指标的变化，防止消化道出血等并发症的发生，饮食由流质逐渐过渡到半流质、普通饮食。在术后第4天患者出现多尿，每日尿量在6000ml左右，给予补充血容量，检测每小时尿常规、尿比重、尿量改变，检测了对应时段的肾上腺皮质激素和皮质醇等指标的变化，给予对症处理，肌红蛋白于截肢术后第6天降至正常，肝肾功能均恢复正常。在抗感染、补液、调整内环境等治疗措施后对左侧截肢处伤口进行了Ⅱ期清创缝合（臂从

7、+基础麻醉），手术顺利，术后80天安装了假肢，头部和臀部进行了植皮治疗，顺利康复。对长时间地震掩埋伤救治成功的主要经验：（1）要迅速判断病情。本例179小时地震掩埋伤在救治中首先对各重要脏器实行全方位监控和支持，立即建立中心静脉通道，快速扩容抗休克等有效地支持和维护各个受损伤脏器，尤其是对肾脏功能的进行及时监测和保护。（2）尽早解除和处理危及生命的原发伤。如颅脑损伤的处理、坏死肢体的截肢处理、挤压综合症致肾衰的预防等，Kantarci等［3］报告1999年土耳其大地震的476例伤员中，因挤压伤并发急性肾

8、功能衰竭87例（18.3%）。（3）特殊感染的判断和及时隔离治疗等也是影响患者预后的关键因素。（4）治疗方案应循序渐进，从细节入手，预防为主。尤其在内环境紊乱的调整方面，应该逐步纠正内环境紊乱、酸碱失衡，改善微循环，防止挤压综合症、肾衰以及感染并发症的发生；尤其是对需要急诊进行手术的患者，合理调整内环境可明显降低患者手术中麻醉导致的心血管不良反应事件的发生，提高手术成功率。最后，积极预防消化道出血。长时间掩埋导致肠黏膜屏障功能削弱，造成肠黏