1例头颈肿瘤切除肌皮瓣修复人工血管移植的护理

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1、1例头颈肿瘤切除肌皮瓣修复人工血管移植的护理　头颈部肿瘤切除胸大肌肌皮瓣修复颈内动脉人工血管移植术，手术难度大，危险性极大，因此其围手术期护理直接影响到手术的效果和术后并发症的发生，是手术能否成功的重要组成部分。我科2002年11月对1例声门上型喉癌颈淋巴转移的病人成功施行此种手术。病人康复出院。现将护理体会报告如下。1病例介绍男性，45岁，农民。于2002年2月因声嘶咽痛2个月求诊我科，诊断为“声门上型喉癌”，在全麻下行喉声门上切除术加选择性颈淋巴清扫术，术后切口一期愈合，带管在本院行放射治疗，放疗后2个月拔除气管套管。2002年10月出现颈前区渐进性隆起，局

2、部无明显疼痛、破溃，于2002年11月再次求诊我科。入院体检:T36.4℃，P88次/min，R20次/min，BP105/75mmHg，颈前见手术瘢痕，相当舌骨水平偏左局限隆起，范围4.0cm×3.0cm×2.0cm，轻压痛，可触及波动感，穿刺抽出5ml淡黄色液体，清晰，颈前皮肤僵硬，肿瘤穿刺病理报告示:颈部浸润型鳞状细胞癌。经过必要的辅助检查及完善的术前准备，于11月23日行手术治疗，术中见声门上肿瘤复发，向上累及颏下口底，向外侵犯颈外动脉，未累及颈内动脉，但其管腔受压变小，放疗后管壁水肿，质脆。分离肿瘤时，颈内动脉破裂，行全喉切除、声门上、颏下、口底肿瘤切

3、除、左颈总动脉、颈内、外动脉部分切除，颈总—颈内动脉人工血管移植术，左胸大肌肌皮瓣修复术。术后伤口一期愈合，皮瓣成活，吞咽正常，于2002年12月6日出院。　　2术前护理　　2.1心理护理手术是极为严重的心理刺激。病人易出现焦虑、紧张情绪。我们通过与病人沟通，认真倾听病人的陈述，了解其心理状态:以往手术经历的不良刺激，再次手术前触景生情，产生焦虑，为解除病人疑虑顺利实施手术，做好心理护理十分重要:（1）我们针对病人的年龄、文化程度、职业、性格特点，进行术前宣教，以良好的态度和护理技术，舒适安静的环境取得病人的信赖，使之感到安全、可信;（2）介绍手术的必要性，介绍

4、本科先进的技术水平和仪器设备，鼓励病人树立信心，解除焦虑;（3）术前教会病人几种表示需要进食、大小便、需要变换体位等手势，床边备纸板和笔;（4）鼓励病人面对现实，建立积极乐观的心态，主动创造手术的有利条件。2.2营养支持病人几个月前刚经历过一次手术，加上术后放疗的影响，食欲减退，营养状况差，且手术的范围大、创伤重，因此术前改善病人的营养状况，提高机体抵抗力十分重要。我们给病人制定了一套详细的膳食表:（1）选用清炎、易消化适合病人口味的食物;（2）选用富含热量、易消化吸收的蛋白质食物，如蘑菇、白木耳、瘦肉、蛋类、鸡、甲鱼等，以提高机体的抗癌能力;（3）选用富含维生

5、素A和C的新鲜蔬菜、水果和动物肝脏;（4）病人食欲差，我们适当的给予一些消导性食品，如山楂片、萝卜等。经过以上精心的饮食护理，加上静脉高营养，如脂肪乳、氨基酸等，病人食欲改善，营养状态中等。　　3术后护理　　3.1防止血栓形成　　3.1.1体位与活动病人麻醉清醒且血压稳定后即取半卧位，以利血液循环［1］，同时可减轻血管吻合口张力，利于颈部负压引流。术后每2h协助翻身并给予按摩，术后5～9天鼓励并指导病人早期活动:如在床上活动四肢，每次15min;双上肢扩胸运动，每次10min，促进局部血液循环，防止血栓形成。翻身、按摩、活动时以病人不感到疲劳为原则，动作要轻柔，

6、防止吻合口破裂和引流管脱落。　　3.1.2抗凝药物的使用血管手术后，组织和血管损伤是必然的，组织损伤释放凝血活素，血液呈高凝状态，加上手术后病人卧床，导致血液缓慢，构成了血栓形成的三要素［2］。因此，术后需严格遵照医嘱正确使用抗凝药物。禁食期间采用注射方法给药，如速必凝0.4ml皮下注射，1次/12h，允许进食时予鼻饲华法令3mg，可经口进食时改口服。术后给予低分子右旋糖酐500ml和复方丹参20ml静脉滴注，1次/日，并注意滴速及药物在血液中的维持量，以改善血液高凝状态，改善微循环，防止血栓形成。3.1.3凝血机制监测因术中用肝素抗凝，术后需较长时间（半年）应

7、用抗凝药物治疗，故术后需定时复查凝血时间，凝血酸原时间，纤维蛋白原等，观察机体凝血反应。同时注意有无出血征象，如注射部位有无紫绀及血肿、有无鼻衄或牙龈出血等，如有异常及时报告医生，以调整抗凝药物的剂量。　　3.2皮瓣血供的护理　　3.2.1观察与护理术后3天内是发生皮瓣血管危象最关键的时期，而术后第1天又更具危险性，一旦发生血管危象，意味着皮瓣修复失败，因此密切观察皮瓣血液循环是预防血管危象的关键。观察皮瓣的变化应从皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈反应和观察移植皮瓣有无动脉搏动等方面着手［3］。其中任何一项征象的改变，都可被疑为血管危象。术后3天内每1～2h测量1

8、次皮瓣温度，3天后每4h