胸腰段微创椎弓根螺钉进钉点的解剖学及临床研究

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1、胸腰段微创椎弓根螺钉进钉点的解剖学及临床研究【摘要】目的为直视经皮微创椎弓根螺钉内固定技术提供解剖学基础并在此基础上分析经皮椎弓根螺钉的可行性及其优点。方法选用6具经防腐处理的尸体，经乳胶灌注。在解剖显微镜下对T11、12～L5脊柱后部结构进行解剖观察，观测肌肉血供、神经支配及关节突、横突间的脊神经后支的走向及分布规律，并在此基础上选择有适应证的患者进行直视下微创植入椎弓根螺钉，研究其可行性及术中、术后的优缺点。结果胸腰段脊神经后支于椎间孔外由脊神经发出主干为0.5～1.0mm向后走行分内、外支。内侧支较细

2、。跨过横突根部，绕过小关节突外缘，到乳突与副突间的骨纤维管，呈树状分布，支配同一平面骶棘肌内侧束、小关节、棘突、棘间韧带。外侧支较粗，沿横突上缘自骶棘肌深面向下、外、背侧行走，支配骶棘肌的中间份和外侧份。节段动脉的后支在椎间孔的上方绕向后下方，走行于脊神经的下方和下位椎体上关节突的外方，分为内外2支，支配腰部深层肌肉。静脉与动脉伴行在横突部形成静脉丛。选择8例有手术适应证的患者，C臂定位后，直视下小切口常规器械植入椎弓根螺钉系统，并与同期适应证相同的26例行常规手术切口的术中、术后各指标进行比较。结论微创椎

3、弓根螺钉进钉区无主要的营养和支配关节突、后部肌肉的血管和神经支，采用经皮微创小切口直视下植入椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段骨折是可行的，术中避免了损伤支配骶棘肌的脊神经后支、节段动静脉和减少对脊柱后方结构的剥离，术中出血明显减少，术后恢复快、并发症少，是一种易于操作与推广的新技术。【关键词】解剖自1959年Boucher采用长螺钉经椎板椎弓根达椎体固定腰骶关节取得成功以来，各种经椎弓根脊柱内固定术已广泛应用在脊柱肿瘤、创伤、炎症、退行性病变等脊柱疾患中，在用于复位或重建脊柱稳定性方面取得了较理想的疗效［1］

4、，但是其并发症也有较多的报道，如出血多，骶棘肌术后萎缩等。微创特别是C臂机及CT引导下的小切口受到重视。本研究主要是为直视下T11到L5后路椎弓根植入路径提供解剖依据，探讨其经皮直视下植入椎弓根螺钉的可行性。　　1材料和方法　　1.1试验材料及器械选用6具经防腐处理的成人尸体，男5具，女1具，其中4具经过乳胶灌注。尸体确认无脊柱侧弯、畸形、旋转。用2mm直径克氏针在C型臂机的引导下，找出椎弓根放射线的“眼睛”入口，克氏针按不同椎体，进针方法采用不同的TSA(transversscre区域从皮肤到椎体的“眼睛

5、”入口进行解剖。10倍解剖显微镜，游标卡尺(精度为0.02mm)。　　1.2临床资料选择8例有手术适应证的患者，在C臂定位后，进行经皮微创椎弓根螺钉植入内固定术，同期选择26例患者进行常规的切开复位内固定术，手术植入物为同一公司提供的钉棒系列。　　2结果　　2.1皮肤皮下组织到椎弓根进针点骨性标志水平以上解剖皮肤皮下组织的血供以来自骶棘肌的皮穿支，部分来自外侧的动脉网，总体上没有超过2mm的血管。进入深筋膜的第一层肌肉为：T11、T12区域有斜向上的斜方肌，在切口范围内处于肌肉和筋膜的相互交错区；其下肌肉为

6、背阔肌，与斜方肌一样也为肌肉和筋膜交错，但是交错更明显，两肌肉不易分开(需从外侧分离才能分开)；浅层的最深为后锯肌，肌肉较薄。三层肌丝走行不同，各层间隙之间间隙不明显，有小的动脉及神经穿行。斜方肌受副神经支配，但是在解剖区神经纤维直径仅约0.1mm，与肌纤维平行。背阔肌受胸背神经的支配，但是在切口内几乎不能发现神经。下后锯肌为肋间神经支配，但是在椎旁以筋膜起于棘突，也在术区没有大的神经分支。在L3～5区的浅层是胸腰筋膜及其血供、神经为节段动脉及脊神经后支供应和支配，浅层肌较薄，从上方的肌肉筋膜移行为下方的完

7、全筋膜。深层肌肉为后方最粗大的骶棘肌，分为较明显的3组，但是在术区为中外的1/3～1/4，血供来自节段动脉的后支及脊神经后支的外侧支，其从横突间肌穿过后，垂直或转向横突下缘，进入并营养骶棘肌。最下一层为腰最长肌、长短回旋肌及多裂肌，肌束均较小，神经支配为脊神经后支的内侧支。　　2.2横突间和同一椎体横突与上关节突周围解剖T11～12及L1～5之间的横突间有肌肉附着，横突间有神经和血管穿出。脊神经后支从脊神经发出后在下位椎体横突的上缘，上关节突的外侧向后走行，以约60°角分为内外侧支，内侧支经下位椎体的横突根

8、部及上关节突外侧向下分出分支支配下方节段的小关节突、筋膜和韧带，穿出深筋膜达皮下。外侧支向下，分肌支支配骶棘肌及深层的肌肉。脊神经后支主干体表投影的确定方法是通过上下棘突连线的中上1/3交界点作一水平线，该线是横突的上缘线的体表投影，在L1的横突线上旁开正中2cm取一点，再与L5的横突线上旁开3cm取点。通过两点连一直线。该线与各横突的交点即为脊神经后支主干部的发出点［2］。横突下缘有来自横突前动静脉分支，恒定由