微创胸腰椎椎弓根钉内固定术解剖学进展

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1、微创胸腰椎椎弓根钉内固定术解剖学进展【关键词】解剖随着计算机技术和医学影像学的发展，微创胸腰椎椎弓根螺钉技术在微创脊柱外科领域中已成为脊柱后路固定的一种新的技术手段，经皮椎弓根微创手术已被逐渐应用于对脊柱骨折、腰椎滑脱症、骨质疏松症、经皮椎体强化和后凸成形、腰椎不稳症、椎间盘源性疾病的诊断或治疗。人们对微创胸腰椎椎弓根螺钉内固定的解剖学研究也越来越深入。本文就微创胸腰椎椎弓根钉内固定术的解剖学进展做一综述。1椎弓根的定位解剖学研究1.1体表定位在体表定位椎弓根的方法，通常是以C型臂X线机透视，用两根克氏针首先标定两条纵向线，然后放置克氏针标定两条横线，克氏针通过

2、椎弓根中心点与外侧点的交点即为椎弓根点，通常在棘突旁开2cm。陈端等［1］则通过CT扫描来定位椎弓根体表投影，其方法是让患者俯卧，确定病椎椎弓根位置后行置钉椎体椎弓根横切面扫描。测定椎弓根最宽部位，标出两侧椎弓根的中轴线，测量其与CT床垂线的夹角，即椎弓根水平夹角，然后测量双侧椎弓根中轴与背部体表皮肤交点(体表进针点)至背正中线(定位线)的距离，再标记体表位置，确定进针点。1.2内窥镜下定位Foley［2］设计在脊柱内窥镜下进行后路椎间融合，同时行导航系统下微创腰椎内固定。脊柱内窥镜下清楚直观地看到骨性标志是植入椎弓根螺钉的最佳定位方法。Muller［3］用微创

3、内窥镜方式经椎旁正中皮肤小口置入内窥镜置钉装置，形成一镜下工作通道，完成置钉过程。王伟等［4］在脊柱内窥镜辅助下行胸腰椎骨折后路内固定手术，他们通过C型臂X线机定位并标记伤椎上、下位椎体的椎弓根体表投影，以标记点为中心，作一长约1.5cm纵形切口，用软组织扩张器钝性扩张椎旁肌，置入工作通道并固定。在工作通道中充分显露上关节突与横突相交处，脊柱内窥镜监视下定位椎弓根，精确定位进针点，取得了成功。孙涛等［5］也应用了后路椎间盘镜系统直视下定位椎弓根入钉点取得成功。1.3定位器械定位自20世纪80年代以来，椎弓根螺钉技术已被广泛地应用于对腰椎骨折、腰椎不稳、滑脱等的矫

4、形及稳定重建方面。近年来对椎弓根螺钉置入所致并发症的报道越来越多，Castro等［6］报道椎弓根螺钉置入中失误率达40％。为了准确定位椎弓根，许多学者开始研制定位器械。吴占勇等［7］设计的椎弓根立体定位针是一种设计简单、使用方便、定位确切的装置，由导针和套筒组成，套筒上附有一珠状突起，将珠状突起置入椎弓根内，术中摄侧位片观察导针方向及珠状突起是否位于椎弓根内，定位无误后应用丝锥扩孔，再置入椎弓根螺钉。田慧中等［8］设计的田氏椎弓根定位器，由套管、指针和管心、探针两部分构成。这种方法是用探针直接探查椎弓根的外、下、内缘，然后用田氏定位器的指针端，在关节突与椎板的后

5、方标记出椎弓根的外缘点、内缘点和下缘点，一般在内缘点与外缘点的1/2交界处就是椎弓根水平横径的的中心点。此方法简单省时，对有无椎弓发育异常均可采用，尤其适用于脊柱畸形的患者。Myers等［9］根据椎弓根完整皮质骨的电阻抗比松质骨及软组织的电阻抗大得多，在皮质骨穿破时，电抗将大大减低的原理，在椎弓根探查时测量电阻抗的变化，及时发现椎弓根皮质骨是否被穿破，以此定位椎弓根，使螺钉正确置放于椎弓根内。徐荣范等［10］依据生物组织电阻抗存在显著差异的原理，研制椎弓根导向仪，以正确定位椎弓根。胡宁等［11］自行研制了椎弓根螺钉导向器，这种导向器由导针杆、水平刻度盘、矢状刻度

6、盘、调节块及固定螺母组成。导针杆同时固定于水平和矢状刻度盘上，借助刻度盘滑槽、调节块的精密镶合，能以进钉点为圆心在两个刻度盘上分别作圆周运动，同时反映出其与矢状面、水平面的夹角。该导向器能克服凭借经验来估计矢状角和水平角存在的弊端，减少主观因素，确保了椎弓根螺钉按照正确的三维空间角度植入，且使用方便灵活，调节简便，不影响操作。1992年KevinFoley将StealthStation导航系统首先应用于脊柱外科，1998年法国率先使用了导航系统辅助下的椎弓根固定技术。手术导航系统一般由四部分组成：手术导航工具、位置跟踪仪、监视器、工作站组成。根据定位方法可以分为

7、电磁导航、红外导航、超声导航等。利用导航系统可以动态观察进针位置，提高置入椎弓根螺钉的准确性和安全性，手术不用暴露识别周围的解剖结构，降低了手术的难度。导航的应用大大提高了上述手术的安全性，尤其对于解剖标记发生变异的患者导航系统不仅体现了其精确的优势，还使患者和医生大大减少了X射线的辐射［12］。2椎弓根入钉点的骨性定位解剖学研究1949年Michele［13］和Krueger报道了椎弓根的解剖特点，之后Krag［14］将椎弓根理解为后柱连接前柱坚强的三位性“钳夹”，Stefee将其称之为“力核”［15］。Magerl［16］最早描述经皮椎弓根螺钉技术。从195

8、9年Boucher［17