小切口胆囊切除术中胆道损伤的对策

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1、小切口胆囊切除术中胆道损伤的对策【摘要】目的探讨预防小切口胆囊切除术（MC）中胆道损伤的方法。方法对本组136例MC进行回顾分析。结果136例MC中发生胆道损伤3例。结论思想上高度重视、严格手术适应证、规范手术操作是预防MC中胆道损伤的关键。【关键词】小切口胆囊切除术；胆道损伤；对策小切口胆囊切除术（mini-cholecystectomy,MC）具有切口小、创伤轻、术后疼痛少、恢复快、费用低的优点。但也有切口视野小导致操作难度、手术风险增加的隐忧。我院自1989年3月～2006年１０月共施行ＭＣ

2、１３６例，发生胆道损伤３例。本文重点讨论应对ＭＣ胆道损伤的对策。　　１临床资料1.1一般资料本组３例胆道损伤，均为女性，年龄分别是５５岁、６２岁、６６岁。病程分别为６年３个月、２年６个月、４年７个月。1.2胆道损伤发生时间和类型术中发现胆道损伤２例，其中右肝管电灼伤１例，胆总管横断1例。术后第３天发现胆道损伤１例为右肝管的电灼伤。２讨论如何应对MC中胆道损伤，笔者体会如下。2.1思想上重视由于术中思想麻痹，对手术风险重视不够，过于自信，过分牵强小切口，在Calot三角未充分显露的情况下误伤胆道。因

3、此，要从思想上重视每一例手术，把每一例胆囊切除术都作为第一例手术来对待，采用规范的手术方式是预防MC中胆道损伤的前提。2.2具体对待每例胆管情况肝外胆管的变异十分多见，如认识不足，易导致术中胆道损伤。在本组病例中见到胆囊管开口于右肝管、胆囊管横跨胆总管汇于肝总管左侧壁、胆囊管位置过高且细长与右肝管并行，右肝管汇合胆囊管等，处理不当均有可能误伤胆道，其中尤以右肝管损伤为多见。本组右肝管损伤1例是由此引起。术前尽可能行胆管造影检查，以全面了解患者肝内外胆管解剖走行。钝性分离解剖Calot三角，在弄清胆

4、囊管与肝总管的汇合点后，放松过分牵拉的胆囊，再结扎胆囊管。若有疑惑，可用丝线暂时牵引胆囊管，待逆行法切除胆囊，解剖至胆囊颈部，确定为胆囊管后再予切断。这是胆囊切除术规范操作的关键。MC中，因切口小，常由于过分牵拉胆囊，使肝总管或胆总管成角，而误伤胆管。本组1例胆总管损伤由此引起。当肝总管显露欠佳时，一般紧贴胆囊壁切断胆囊管，若残胆囊管过长，在钝性分离确定无异常管道开口于胆囊管后，再将过长的残留胆囊管进一步处理。将胆囊顺利切除时，处理完胆囊动脉、胆囊管后，对胆囊与肝门区间的结缔组织应钝性分离至较薄组

5、织时才钳夹切断、结扎，切勿盲目电灼，防止右肝管或右副肝管的灼伤。因此灼伤的肝管局部闭锁，无胆汁逸出，术中难以发现胆漏，术后灼伤的肝管壁坏死破损，发生胆漏，造成腹腔感染或胆汁性腹膜炎等并发症。本组2例右肝管电刀灼伤教训深刻。术毕检查胆囊标本有无除胆囊管以外的异常管道开口，或牵拉胆管残端以再明确其与肝总管和胆总管的关系，确认无胆道损伤。2.3强调个体化方案2.3.1急性化脓性或坏疽性胆囊炎胆囊及其周围组织严重充血水肿，Calot三角粘连，难以解剖，应切开胆囊吸尽内容，取出结石。从胆囊内找胆囊管口，辩明

6、胆囊三角关系后再切断胆囊管。若仍难分清胆囊管与肝总管的关系，可从胆囊内将胆囊管口缝合，行胆囊大部切除。若因急性炎症致胆囊周围有严重粘连，亦可逆行法浆膜下胆囊切除［1］。2.3.2萎缩性胆囊炎若胆囊极度萎缩、胆囊壁增厚，Calot三角难以分离，可切开胆囊取出结石，从胆囊内找到胆囊管，切除胆囊。若胆囊周围粘连致密难以分离，可于十二指肠上缘切开胆总管，插入胆道探子引导分离，避免胆道损伤。但要注意，此法避免了肝、胆总管的损伤，在切除胆囊时还要防止低位右肝管或右副肝管的损伤，尽可能在胆囊浆膜下锐性分离，切除

7、胆囊黏膜。若术中发现胆囊与胃、十二指肠或横结肠紧密粘连，局部可触增厚的瘢痕样的组织，要注意检查有无胆囊内瘘的情况发生。2.3.3胆囊颈大结石嵌顿对有胆囊颈大结石嵌顿，胆囊管过短或显示不清者，应向胆囊体部推移结石后再处理胆囊管。有时嵌顿的结石与胆囊黏膜粘连，并使得胆囊颈部膨大，壁菲薄，若强行推移结石可能会撕裂胆管，应切开胆囊，取出结石，再行下一步处理。2.3.4近期有上腹部手术史者常有肝门区瘢痕化的致密粘连，合并有急性胆囊炎、胆囊又呈“肝内型”者，在分离胆囊床出血较多时，强行切除胆囊有损伤胆道和损伤

8、肝脏致出血的危险，可切开胆囊，取出结石，只行胆囊部分切除，将胆囊底和体的前侧壁切除，电灼残留于胆囊床的部分胆囊后壁，破坏胆囊黏膜，并放置腹腔引流管。2.4术中出血时更应注意勿损伤胆道（1）MC时一般先处理胆囊动脉，后处理胆囊管。若先分离切断胆囊管，使得胆囊三角区间隙增大，胆囊动脉张力增大，再牵拉胆囊分离动脉时会使动脉断裂出血［2］。一旦发生出血，切勿慌张地盲目大块钳夹、缝扎、电灼，否则易造成胆道损伤。此时应局部压迫、吸尽积血后，看清出血点再钳夹止血。若出血量较大可经C中胆道损伤的关