锁骨骨折手术治疗不愈合的原因分析及补救措施

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1、锁骨骨折手术治疗不愈合的原因分析及补救措施【摘要】探讨锁骨骨折手术后的不愈合原因及补救措施。［方法］1997年11月~2006年11月本院收治886例锁骨骨折，其中手法复位+外固定治疗561例，切开复位+内固定治疗325例。手术治疗有16例不愈合，包括4例为普通钢板内固定，2例为单纯钢丝环扎内固定，5例克氏针内固定，5例为克氏针+钢丝环扎内固定。16例不愈合病例均再次手术治疗，用骨盆重建钢板内固定加自体松质骨植骨，术后分别用三角巾兜带或外展架固定4~6周。术后定期X线片复查，评估愈合情况。［结果］术后随访6~48个月，平均18个月。325例锁骨骨折切开复位内固定病例中，16例6

2、个月X线片示骨折端吸收，骨髓腔硬化，无骨痂生成，定为骨不愈合，不愈合率为4.92％。该16例不愈合病人经2次手术，术后14~24周骨折均愈合(平均18周)。［结论］锁骨骨折切开复位内固定的不愈合率远远大于非手术治疗组，因此锁骨骨折首选非手术疗法，切开复位内固定的指征必须严格，手术方法须个性化。【关键词】锁骨骨折手术疗法非手术疗法骨不愈合本科自1997年11月~2006年11月共收治锁骨骨折886例，其中闭合手法复位561例，切开复位325例，不愈合16例。现就16例不愈合的原因及补救措施进行分析和探讨。1资料与方法1.1一般资料本组16例，男9例，女7例。年龄最小14岁，最大7

3、8岁，平均31.7岁，均为切开复位单侧损伤病例。左侧11例，右侧5例，未合并神经血管损伤。4例为普通钢板内固定，2例为单纯钢丝环扎内固定，5例为单纯克氏针内固定，5例为克氏针加钢丝内固定。锁骨外1／3骨折8例，中外1／3骨折5例，中1／3骨折2例，内1／3骨折1例。斜形骨折7例，单纯横断3例，粉碎性骨折6例。患者均未应用糖皮质激素，无感染、严重骨质疏松、糖尿病以及造血系统疾病等合并症，手术均在骨折1周内实施。骨不连的诊断以6个月作为骨不连和延迟连接的分界。1.2手术方法1.2.1切开复位普通钢板内固定该组病例为单纯横断及1例粉碎骨折，平卧患肩垫一薄枕颈丛神经阻滞麻醉，以骨折线为

4、中心长约6cm切口，术中做骨膜下剥离，去除断裂段嵌插软组织及血凝块，解剖复位，于锁骨上缘安装普通钢板。1.2.2切开复位单纯钢丝内固定该组病例均为长斜形骨折，以骨折线为中心长约4cm切口，术中不剥离骨膜，仅于环扎部位做少许骨膜外剥离，去除断端嵌插软组织及血凝块，解剖复位，单根粗钢丝内固定。1.2.3切开复位克氏针加钢丝内固定该组病例为斜形及粉碎骨折，平卧患肩垫一薄枕颈丛神经阻滞麻醉。以骨折线为中心长约3~4cm切口，术中不剥离骨膜，仅于环扎部位做少许骨膜外剥离，去除断裂端嵌插软组织及血凝块，先以2.5mm～3.5mm单根克氏针电钻逆行自远端打出，主骨复位后顺行穿入近端髓腔，尾端

5、留2cm折弯埋于皮下。对粉碎性骨折较大骨块复位钢丝捆扎，骨折缺损明显者自体松质骨髂骨植骨，合并喙锁韧带断裂者一并修复。1.2.416例不愈合病例再次手术，采用骨盆重建钢板内固定并取自体松质骨髂骨植骨，术后分别用三角巾兜肘及外展架固定4～6周。2结果16例锁骨骨不连患者6个月X线片存在骨折端吸收，骨质疏松，髓腔硬化，未见骨痂生长，骨折不愈合。3例钢板内固定为塑形不匹配，骨膜剥离过多，软组织破坏较重造成；3例克氏针内固定为术中反复多次穿针，术后早期出现克氏针松动外滑或旋转；2例为骨块捆扎不牢固术后移位；2例术后钢丝断裂；4例为钢丝松动滑入骨折线；2例为术后克氏针松动6周后出现针尾周

6、围炎，8周去除克氏针三角巾兜肘外固定。经2次手术后随访平均18个月(6～48个月)，骨折全部愈合，临床愈合时间为14~24周，平均18周，无再骨折发生。典型病例：患者，男，32岁，左锁骨中段粉碎性骨折切开复位钢板内固定术后骨不连（图1~3）。图1左锁骨中段粉碎性骨折钢板，螺钉内固定术后3d图2左锁骨中段粉碎性骨折钢板，螺钉内固定术后8个月骨不连图3取出内固定重新取自体髂骨植骨，骨盆重建钢板内固定术后7个月骨痂形成骨折愈合3讨论3.1锁骨骨折骨不连的原因3.1.1骨折自身因素导致骨不连的因素包括开放性骨折、再骨折、初始移位明显的骨折及伴有多发伤的骨折和骨折制动不够，另外骨折端软组

7、织嵌入亦是骨不连的原因。3.1.2医源因素斜型骨折单纯用钢丝固定缺乏髓内钉特有的主干支架支撑作用。因钢丝质软，如术后外来应力作用于骨折端可使局部应力增加，引起钢丝断裂或松动，尤其单股钢丝本身就不易拧紧抗干扰能力更差。对粉碎性骨折中较大骨块不做合理恰当处理，断端接触不紧密，骨块易呈游离状态，致局部骨缺损将直接影响骨愈合。普通钢板内固定很难达到解剖塑性，造成应力遮挡。术中骨膜剥离过广，断端周围组织破坏严重，局部血运破坏。选用克氏针过细，抗弯能力不强；过粗穿入髓腔长度较短(<3cm)或未穿透