浅谈现有城镇医疗保障制度改革模式分析

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1、浅谈现有城镇医疗保障制度改革模式分析.L.编辑。　　[论文关键词]城镇改革模式　医疗保障制度　　[论文摘要]我国的城镇医疗制度改革首先是从职工医疗保障制度改革这方面进行的。通过对我国已有的城镇医疗保障制度改革模式进行总结分析，在此基础上，运用线性支出系统模型分析城镇居民医疗消费，探讨了我国城镇医疗保障制度改革的基本思路。　　　　1998年，国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定要求城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理，并对个人和单位的交费比例作了明确规定。经过了几年的改革，至20

2、07年底，参加医疗保险的职工人数在城镇就业人口中所占的比例只有36.44%。目前远未达到国家要求的目标。在各地探索改革的试点过程中，出现了不同的改革方案，以下是一些具有代表性的改革模式。　　　　一、几种典型的城镇医疗保障制度改革模式　　　　（一）“两江”模式　　江苏镇江、江西九江的医疗制度改革采用统帐结合模式，虽然两地具体作法略有不同，但基本上是实行分段支付的形式。镇江和九江的改革被称为“两江”模式。“两江”模式的基本做法是个人账户基金与社会统筹基金，对门诊、住院医疗费用连贯使用。参保单位和个人分别缴纳年工资总额的10%和1%作

3、为医保基金，建立个人基金账户和社会统筹基金账户。参保职工的门诊和住院医疗费先以个人账户基金支付，不足部分由本人自负，自负额超过个人年工资的5%后，按规定自负不同比例的医疗费，同时享用社会统筹基金，在最高限额内，医疗费越高自负比例越低，形成个人账户、自负、社会统筹三段依序支付医疗费用的运作，个人账户和统筹基金的使用相互贯通。参保职工凭保险证书到定点医疗机构就诊。　　通过医疗保险改革，“两江”在我国率先建立个人账户和社会统筹相结合的新型医疗保险制度。但“两江”模式仍存在着一些问题:筹资难度比较大，困难企业无力缴费，效益好的企业不愿参

4、保；由于个人账户基金数额有限，而进入社会统筹段后，自付的比例又比较少，通常的费用很快进入统筹账户，形成无论大病小病都从统筹账户支付的情况；社会低收入人群的医疗保险问题难以落实；医院追求利益最大化和医疗保险资金的有限性之间的矛盾突出。　　（二）深圳模式　　深圳的医疗改革采取了对不同人群区别对待的方案:城镇职工实行“统帐结合”的综合医疗保险；外地劳务人员实施住院医疗保险；离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。　　深圳医疗改革方案运作平稳，医疗保险费用增长过快的势头得到了遏制。由于城镇职工消费比较多的门诊医疗费用是由个人账户支付的

5、，而个人账户至少占基本医疗的50%，只有在住院治疗时才能从统筹账户支付，这对个人的医疗消费起了制约作用。不过，这种模式只适合深圳这样年轻化、移民多、收入高的城市。而对于一些经济相对落后的城市未必合适。　　（三）青岛、烟台模式　　山东青岛和烟台于1996年开始实施医疗改革，改革的特点是医疗保险基金由社会医疗统筹金、个人账户金和单位调济金三部分组成，所以也被统称为“三金”。“三金”模式的基本做法是“大病社保、小病自保、企业辅保”，将统筹基金用于大病、住院费用，个人账户金用于平时一般支出，设立企业调济金，用于个人医疗费用负担过重时予以

6、适当补助。　　这一模式在实际运行中出现了许多具体问题，如医疗费用非常难以控制，超支和浪费现象不同程度的存在;对医疗保险的投机行为缺少有效的制约机制等等。这些问题的存在，不同程度反应了这一模式本身存在的不足，不能起到托底保障的作用，而且有些做法是有悖于社会化的原则的。　　　　二、城镇医疗改革模式分析　　　　总结以上几种医疗改革模式，对我国医疗保险制度改革进行简单分析:　　（一）全国城镇职工基本医疗保险的覆盖率　　1994年国家医疗改革文件要求:“职工医疗保障制度改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并

7、使之逐步覆盖城镇所有劳动者”，这是改革的初衷。到2006年末，全国城镇人口到达56212万人，城镇就业人员为27331万人，参加城镇基本医疗保险的人数为13709万人，其中参保职工9959万人。参加医疗保险的职工占城镇就业人员的36.44%，这表明至今还有相当比重的城镇从业人员未参加医疗保险，覆盖率较低。　　（二）关于个人医疗账户的额度　　一些学者认为，个人医疗账户的额度太低，不足以支付常规医疗费用，使得参保人希望尽快用完个人账户，进入社会统筹支付，这导致医疗资源的浪费。实际上，这个问题不是个人医疗账户额度高低的问题，而是个人与

8、医院之间在诊疗过程中达成的一种默契，个人支付适当数额的费用，会获得超值的医疗服务，而医院又能得到较高的利益。　　按照“两江”模式的标准，个人缴纳工资收入的1%作为医疗保险费，单位缴纳工资的1O%，其中50%划入个人账户，个人账户相当于个人工资的6%。根据城镇职工