临床药师在提供药学服务中的关键点研究

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1、临床药师在提供药学服务中的关键点研究临床药师在提供药学服务中的关键点研究推进临床药学工作的有序进行，临床药师要从安全、合理用药实践中，强调病人为中心的药学服务宗旨，全面提升临床药师药学服务能力。本研究将从临床药学服务工作入手，就药学服务中的主要问题进行阐述，并提出改进和完善药学服务的对策和路径。　　1加强临床查房，打开药学服务切入点　　临床药师在开展药学服务工作中，要深入到临床查房管理实际，特别是与呼吸科、内科、神经科、肿瘤科及社区医疗部门，了解药学服务疑难点。一方面临床药师要通过与不同科室医师展开用药情况交流，特别是对一些特殊病患及疗效不佳的病人

2、，从药学服务重点工作中来走进病房，听诊、问诊、查阅相关检查结果，了解病人的症状，身体机能各项指标及变化；另一方面通过开展药学查房工作，制定重点病人用药服务方案，特别是从病理分析、病症表现、药物适应症及改善药物治疗方案上来探寻新的途径。以某老年病例为对象，从不确定性呕吐及呕吐物成分来看，属于胃反应异常，导致患者乏力、头昏、腹泻，且发作次数频繁。而通过对患者进行常规检查，未发现其他咳嗽、胸痛、盗汗等症状。在其他医院诊断为慢性胃炎，需要进行抑酸、补液治疗。但仍然呕吐。为进一步确定患者病症及病根，通过进行头颅CT、胃镜、肠镜、全腹部超声检查等，诊断为肾上腺

3、皮质功能减退导致的呕吐本文由.L.收集整理症状。但在入院治疗第7天，临床药师在与病人进行了解用药史中发现，患者因1年前出现腰腿痛而服用地塞米松长达半年之久，而地塞米松容易影响下丘脑-垂体-肾上腺轴等把握，给机体负反馈带来刺激和影响，严重时导致肾上腺皮质萎缩。因此，在突然停藥后，因缺乏外源性糖皮质激素影响，使得肾上腺皮质功能出现问题，导致胸闷、呕吐等现象。由此找到用药服务突破口，给予泼尼松片治疗，逐渐改善肠胃状态，得到有效医治。　　2加强与医师交流，提升合理用药水平　　从临床药师的药学服务主要任务来看，通过与常见病、常见用药经验进行归纳总结，并通过与

4、医师间的互通交流来发挥药物服务实效，制定合理、安全用药方案。以某患者为例，入院期间出现恶心、呕吐，诊断为高血脂症急性胰腺炎。在禁食5d后，以左氧氟沙星、奥美拉唑、头孢匹胺静脉滴注，但病人低热、腹痛症状依然存在。通过对患者进行全身检查，结合CT、肝、脾、肾等常规检查后诊断为高脂血症性急性胰腺炎伴腹腔感染，需要在药物治疗上辅以抗感染建议。临床药师结合胰腺感染病原学特征，对抗菌药物进行分析。从腹腔病原菌分布来看，多为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，而胰腺感染可能为单菌种或多菌种感染，病情感染可能性复杂，可能存在并发感染。因此在选择抗菌药物中，需要从药物穿透力分

5、析上来进行合理选择。以脂溶性高、药物极性小、以穿透血胰屏障，同时，对于药物自身与血清蛋白结合率越低，其与胰腺组织的结合越高，可能导致胰腺炎症引发微循环紊乱。针对消炎类药物中环丙沙星、氧氟沙星、头孢唑肟、美洛西林、氨曲南等，均能够透过血胰屏障，但氨基糖苷类药物则不能。因此选择亚胺培南、氟康唑静脉滴注，对患者施药后腹痛症状明显好转。　　3加强药物安全管理，避免用药风险　　安全合理用药在临床药学服务中占据核心地位，特别是在药品本身的种类较多、各类药物配伍禁忌、药物作用的复杂性更大。以某病例在入院时诊断为上消化道出血，在进行用药方案确定上，以奥美拉唑和酚磺

6、乙胺进行静脉滴注。但在两种药物混合时，发现生成红棕色液体。通过临床药师分析，奥美拉唑呈弱碱性，而在辅料中添入异地酸二钠，当遇到酸性环境时将快速裂解。酚磺乙胺PH值介于4-7之间，呈酸性，而与奥美拉唑混合后氧化速度加快。因此在制定滴注方案时，临床药师建议从不同的时间间隔下，来进行滴注，且在滴注中利用维生素注射液进行清洗输液管，以保障用药安全。　　4加强药源性分析，完善临床诊断及用药方案　　临床药师在用药实践中，要发挥自身的药学特长，为临床用药及诊断提供药学服务。以某病例入院时出现胸闷、疼痛，初次诊断为冠心病，且伴有急性心肌梗塞。在入院治疗后第7d，患

7、者心率骤升且出现心律不齐，而心电图显示患者前壁出现急性心肌梗死，室性早搏。在用药方案上选择毒毛花苷、去乙酰毛花苷静脉推注，而心室控制效果不理想。后辅以葡萄糖注射，加胺碘酮，而其后患者右上肢出现红肿，且沿血管出现红肿趋势，体温升高。经过紧急治疗，以特定电磁波谱进行治疗后，上肢红肿缓解，但小腿仍有红肿，压痛明显，伴有硬结现象。针对该病多科室医师，药师进行会诊，得出致病因素为胺碘酮。通过药源性分析，胺碘酮有2个碘原子，辅料中含有吐温80、苯甲醇等成分，对患者局部组织有刺激性，炎症累积；在本案例中，盐酸胺碘酮剂量在24h内超过1000mg，可能引发静脉炎；

8、在给药方式上，建议以中心静脉给药，减少对血管内皮的刺激。因此，通过对患者给药方式及药源性分析，及时调整给药方案，避免了医疗