老年copd合并肺结核48例临床分析

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1、老年COPD合并肺结核48例临床分析【关键词】老年COPD肺结核老年慢性阻塞性肺病是呼吸系统疾病的常见病和多发病,近年来其患病率和死亡率逐渐增加。而肺结核的发病又呈上升趋势。很多老年COPD患者在治疗COPD时长期大量应用激素类药物，导致免疫力下降，增加了肺结核的患病率，但由于老年COPD合并肺结核并没有特异性表现，老年人体质弱，消瘦、低热、乏力、盗汗等结核中毒症状容易被忽略而漏诊。本院2005—2007年间，共收住老年COPD合并肺结核（60岁以上）病例48例，均符合COPD诊断和分级标准。其中轻度22例，中度16例，重度10例，现回顾分析如下。　　1临床资料1.1一般

2、情况48例中男35例，女13例，男女之比为3：1；年龄60～82岁；病程最长32年，最短6个月。1.2临床症状48例病人均有反复咳嗽，并伴有不同程度的胸闷、气喘，其中5例有间断咯血，发热或盗汗19例，乏力、纳差30例，消瘦28例，胸痛6例。1.3胸部CT或X线表现浸润型肺结核病39例，其中病灶局限在右上叶12例，右中叶5例，两肺上叶11例，左上叶8例，两肺广泛播散3例。纤维空洞型肺结核5例，其中一侧肺毁损2例。胸腔积液3例，支气管内膜结核1例。1.4并发症与合并症48例中并发肺心病30例，合并支气管、肺感染32例，矽肺7例，糖尿病12例，高血压6例，心律失常12例，慢性肝

3、炎5例。1.5细菌学检查48例COPD合并肺结核患者中痰涂片查结核菌阳性11例，痰培养有结核菌生长15例，合并支气管、肺感染32例，其中23例痰细菌培养阴性，9例阳性，合并霉菌感染6例。细菌中革兰阴性菌17例:铜绿假单胞菌7例，肺炎克雷伯菌4例，阴性肠杆菌2例，不动杆菌属3例，嗜麦窄食单胞菌1例;革兰阳性菌9例:溶血性表皮葡萄球菌6例，金黄色葡萄球菌3例。1.6结核菌素试验对全部病例均于初诊当天给予PPD（浓度为1：2000）0.1ml皮内注射，72h测皮肤硬结直径，阴性（<5mm）9例，弱阳性（5～9mm）13例，阳性（10～19mm）21例，强阳性（19cm以上

4、或局部有水疱，坏死）5例。1.7漏诊、误诊情况漏诊误诊共36例占75%。其中漏诊30例，均以咳嗽、吐痰、气喘反复就诊，抗感染、止咳平喘等对症治疗，症状稍有缓解，暂时支持了气管炎的诊断。漏诊时间几月、几年不等。误诊6例，以发热、咳嗽、吐痰误诊为肺炎4例，以咳嗽痰血误诊为支气管扩张1例，误诊为肺癌1例。1.8治疗抗结核治疗同时，加强抗炎，抗生素选择根据病原菌及药敏选用第二、三代头孢菌素，喹诺酮类、甲硝唑或氨基苷类，并酌情予抗霉菌药物，增加机体免疫力及支持对症综合治疗。.L.编辑。1.9转归在积极抗结核治疗及抗炎、对症、支持、免疫治疗下，48例患者中除3例抗感染治疗无效发生痰窒

5、息和呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余45例老年肺结核合并COPD病人在肺结核好转同时，肺部感染治愈和好转。　　2讨论老年人COPD合并肺结核，病情迁延，反复咳嗽、吐痰，呼吸困难，但消瘦、低热、乏力、盗汗等结核中毒症状不明显，患者及临床医师，特别是农村医生对上述症状，只考虑为慢性支气管炎、肺气肿、哮喘而忽视了肺结核的可能，再加基层设备条件欠缺，没有做必要的辅助检查，难免造成漏诊误诊。其次，老年肺结核的临床表现常不典型，起病时往往症状隐匿，X线表现不典型者多，故可进行CT扫描以明确肺部情况;老年肺结核病人体质弱，长期应用激素类药物，对结核菌素的敏感性降低，结核菌素试验呈阴性亦不少

6、。故结核菌素试验呈阴性反应者，也不能完全除外结核病的可能，应进一步观察病情经过，以免误诊、漏诊。老年肺结核病人免疫力下降，常合并全身及呼吸系统并发症。肺部感染是肺结核的主要合并症，也是肺结核进展、恶化、死亡的主要原因。从痰细菌学培养结果发现，以革兰阴性杆菌占首位，故抗生素选择应侧重针对革兰阴性杆菌同时又兼顾阳性菌的广谱抗生素，并根据药敏试验及时调整用药，有效控制感染。因反复感染及抗生素使用频繁，且种类多，导致真菌感染的病例呈现增多趋势。老年人肺结核抗痨治疗仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，主要抗结核药物有INH、RFP、RFT、EMB、PZA、1321TH组

7、成联合化疗方案。因复治病例多，故耐药病例也多。凡是复治病例，常规做药敏试验，在药敏试验未报告之前，依据以往用药史，采用预定方案治疗，直至药敏报告结果出来后再酌情调整。在抗结核治疗中发现老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并经常间断用药，中断用药，致使治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。而实施直视下短程化疗（DOTS）是治愈老年肺结核的重要保障。随着年龄增长，老年人的肝肾功能等发生一系列生理机能的减退，使药物半衰期延长，清除率较慢，易使药物在体内蓄积，老人血浆白蛋白偏低，游离的药物浓度偏高，易发生毒副反应