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1、快速康复外科理念在普外科腹腔镜手术中的应用分析 近年来,国外逐渐出现了一种新的外科模式一快速康复外科(fasttracksurgery,FST),它将术前教育、麻醉学、疼痛控制及微创外科手术等方面的新技术与传统术后护理方法的改进相结合从而达到降低手术后应激反应,降低术后并发症及死亡率,缩短术后住院时间,减少住院费用的目的。FST在临床上的应用尚不普及,笔者在现有机制下在腹腔镜阑尾切除和腹腔镜胆囊切除手术中应用FST的理念进行了尝试,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料本组选择的63例阑尾炎患者中男36例,女27例;年龄14-66岁,平均30岁
2、;病史4h一5d,平均15h;体温高于38.5度28例。单纯性阑尾炎38例,化脓性阑尾炎25例。慢性结石性胆囊炎病例56例,男31例,女25例;病史3个月一15年,平均26个月,均选择非急性发作病例。 1.2 方法 1.2.1 术前患者的教育包括详细告知康复各阶段可能的时间,对促进康复的各种建议,鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,通过术前教育可减少患者的焦虑与疼痛。FST的围术期处理措施与传统方法不同,如术前2h可口服碳水化合物,不再常规行肠道准备,出院时间提前,这些均需要向患者及家属详细交代。常规术前半小时静点抗生素,一般选择一二代头孢类抗生素。
3、 1.2.2 手术方法阑尾手术采用硬膜外麻醉或者全麻,两孔法或者三孔法,取仰卧头低位,左侧倾斜15度,术前不留置导尿管及胃管,先探查腹腔,排除胆囊炎、上消化道穿孔、附件炎、Meckel憩室等病变,助手牵引阑尾,术者靠近阑尾分离,电凝切断阑尾系膜及阑尾动静脉,距阑尾根部约0.5cm处用套扎器套扎,残端粘膜用电凝钩烧灼处理,不包埋,检查阑尾系膜无出血后,经1cm套管取出阑尾。.若阑尾体积较大,经套管取出困难,置入橡皮手套内经左下腹1cm戳孔取出,避免污染切口。渗液较多时,盆腔置引流管,经右下腹0.5cm戳孔引出。体型较度,腹壁较薄患者,两孔法,钳夹阑尾后排气,右侧腹壁
4、戳孔直接提出,阑尾,常规切除后还纳。脐上及左下腹切口皮下全层缝合1针,用创可贴封闭切口,术毕。胆囊结石采用全麻,单孔法11例,3孔或4孔法45例,单孔法采用脐上或脐下戳孔,同一切口内置入腹腔镜及电凝钩,胆囊抓钳,3孔或4孔法同常规腹腔镜胆囊切除术,胆囊管使用可吸收钛夹夹闭或用7号丝线打结,胆囊动脉一般电凝切断,胆囊创仔细电凝止血,如有出血,胆囊破裂,胆汁露出,术中生理盐水冲洗,仔细吸净冲冼液,包括肝肾窝及盆腔,胆囊一般自剑突下切口取出,破裂或炎症明显的放入取物袋中取出,如结石较大,质地坚硬,用大弯钳扩大切口,如单孔则自脐部切口用大弯钳取出,炎症明显,渗出较多者小网
5、膜孔放置引流管。 1.2.3 术后处理合理镇痛,包括持续硬膜外止痛,自控止痛,多模式止痛等,术后常规使用抗生素1-2d,术后6h鼓励患者下床活动,即可促进肠蠕动恢复,也可避免术后肠粘连发生,腹腔引流管在引流物少于10ml,体温正常,腹部无特殊体征后拔出,一般术后12d即可。术后6～12h恢复进食,切口换药1～2次,24d出院。 2 结果 无死亡病例及其他术中术后并发症,均未中转开腹,手术时间20～60min,平均32min,术后6～12h下床活动,住院2-4d,平均3d,无切口感染。术后至今无粘连性肠梗阻及切口疝发生。 3 讨论 FST最
6、早由丹麦医生Kehlet在2001年提出,其概念是指在术前、术中及术后应用各种已得到证实的有效的方法以减少手术应激及并发症,加速患者术后康复,它是一系列有效措施的组合而产生的协同效果,许多措施在临床广泛应用,如围术期营养支持,重视供氧,不常规应用鼻胃管减压,早期进食,应用生长激素,微创手术等。其要点是:(1)患者的教育:包括详细告知康复各阶段可能的时间,对促进康复的各种建议,鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,通过术前教育可减少患者的焦虑与疼痛FST的围术期处理措施与传统方法不同,如术前2h口服碳水化合物,不再常规行肠道准备,出院时间提前,这些均需要向患者及家
7、属详细交代。(2)优化麻醉方法:全麻时使用起效陕,作用时间短的麻醉剂以及短效阿片类药物如瑞芬太尼等,从而保证患者在麻醉后能快速清醒,利于术后早期活动。(3)减少手术应激。(4)控制恶心呕吐及术后肠麻痹。(5)术后充分止痛。(6)合理使用鼻胃管、引流管、导尿管。(7)护理、营养及下床活动:术后护理应很好地计划和组织,制定护理计划表,确定每天康复指标。心理护理也很重要,重点在于鼓励患者早期下床活动及正常饮食。(8)出院计划及标准:口服止痛药控制疼痛良好,进食固体食物,无需静脉补液,可自由活动,患者愿意并且希望回家。出院计划和标准应在术前及住院时就告知患者,患者可能有不
8、同程度的术
