腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术的临床研究

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1、腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术的临床研究【摘要】腔镜技术引入乳腺外科后开展了腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术，全文叙述此手术的意义、适应证、手术方法、并发症及其防治。【关键词】乳腺肿瘤乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁女性健康和生命，给病人、家庭和社会带来严重影响。近年来乳腺癌的临床治疗发生很多变化，早期诊断率的提高促进了保留乳房手术的开展，辅助放疗、化疗和内分泌治疗的进步显著改善了病人的预后。各种新的技术和方法的应用进一步改善了病人的生存质量。其中腔镜手术在乳腺癌中的应用改变了传统手术方式和程序，增强了手术技术的效能，突出

2、了创新手术的特点，发展了新的手术理念，且具有突出的微创和美容效果而备受关注[1，2]。本文重点讨论腔镜技术引入乳腺外科后发展的新术式：腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术。1手术意义虽然保留乳房的乳腺癌手术已经成为早期乳腺癌标准的外科治疗方法，但目前在中国多数乳腺癌病人诊断时病期较晚，即使较早期病例常因多种原因仍需要行改良根治术：如在医、患一方顾虑保乳手术是否增加复发率时；乳房体积相对较小，保乳术后难以达到满意的美容效果者；另外，保乳术后需辅加放疗，部分病人因经济原因而放弃保乳手术。同时，对于虽为早期病变，但属多原发肿瘤和伴广泛的导管内

3、浸润难达切缘阴性者仍需行根治性切除手术。常规乳腺癌根治性手术须经较大的梭形切口显露以完成乳房切除和腋窝淋巴结清扫，术后胸部遗留巨大疤痕，影响美观，并有上肢水肿等较严重并发症。根治肿瘤和保持乳房美观是一对矛盾，努力提高根治效果的同时，减少并发症，改善病人生活质量是外科医生长期追求的目标。在乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫术和腔镜皮下乳房切除术等手术渐趋成熟的基础上[3]，我们提出了对较早期乳腺癌用腔镜辅助完成小切口乳腺癌改良根治术[4]，仅距离肿瘤边缘1cm~2cm切开皮肤，术中冰冻切片保证皮肤切缘无癌残留，切口两端不必再扩大，按标准游离皮

4、瓣至无法直视手术时，借助腔镜技术辅助完成乳腺癌改良根治术。初步体会是，腔镜辅助小切口手术可以达到与传统改良根治术相同的肿瘤切除效果和淋巴结清扫范围。因腔镜的照明和放大作用与超声刀良好的止血效果，术中出血更少，腋窝和锁骨下淋巴结清扫更加清楚，并可保护在血管鞘周围的淋巴管，减少术后上肢水肿等并发症发生。术后随访1~2年无局部复发[5]。通过一期或二期整形可恢复女性完美胸部形态[6]。病人术后精神和心理康复具有常规手术难以达到的突出效果。腔镜辅助小切口乳腺癌根治切除手术方法的提出，是在当今乳腺癌治疗效果明显改善的基础上，借助现代外科技术

5、提高手术效能，于治疗疾病的同时提高病人的生存质量，具有积极的意义。2适应证腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术并不适合所有乳腺癌病人。我们初步体会目前该手术主要适用于：①乳房松弛下垂不明显者。重度乳房下垂者术后因保留较多皮肤将造成皮肤下垂和皱缩，影响美观。②临床Ⅱa期乳腺癌，无明显皮肤和深部浸润。我们通过全乳次连续大切片研究发现当肿瘤小于3cm，且未侵犯皮下组织时距肿瘤边缘1cm切开皮肤是安全的。肿瘤过大时常有皮下组织浸润或局部血管、淋巴管癌栓，可能增加残留癌的可能性。③保留乳头和乳晕复合体要求肿瘤边缘至乳晕边缘距离≥2cm，且术前超声

6、或X线证实乳头乳晕部无癌浸润征象。④腋窝淋巴结无明显融合及与腋静脉无明显粘连。对有淋巴结与腋静脉粘连者，目前的腔镜手术尚有一定危险。推荐对部分肿瘤较大和腋窝淋巴结较多的病人先行新辅助化疗，待原发肿瘤和腋窝转移淋巴结缩小后再手术，可扩大适应证并简化手术操作。肿瘤所在部位不是该手术禁忌证。即使切口距离腋窝较远腋窝清扫术仍可通过腔镜完成，必要时可先行腔镜腋窝淋巴结清扫，然后再行腔镜辅助小切口乳房切除[7]。3手术方法全身麻醉，术侧肩背部垫高、手术床稍倾斜以便于腔镜操作。取以肿瘤为中心的横梭形切口，如术前超声或X线检查证实肿瘤位于乳腺组织

7、内无皮下浸润时，切口距肿瘤边缘1cm即可，如肿瘤已侵犯皮下组织时，切口应距肿瘤边缘2cm。如肿瘤位于乳房内侧,则附加腋窝下皱襞横切口或行腔镜腋窝淋巴结清扫术。肿瘤位于乳房中央区或距离乳晕小于2cm则切除乳头乳晕复合体。皮瓣游离范围同根治术，厚约0.5cm，至近乳房边缘时稍增厚。先用电刀分离皮瓣，到难以直视下手术时则用腔镜辅助操作，外牵法建立操作空间，用超声刀等分离至预定范围。由于小切口的限制可先将乳腺组织和胸肌筋膜整块切除移出术野，给腋窝淋巴结清扫提供充分的空间。此时器械可直接进入腋窝，解剖、分离、结扎等均无困难。如乳房切口距离腋

8、窝较远时可在分离腋窝脂肪淋巴组织后，在腋窝下方附加小切口置入Trocar完成锁骨下区淋巴清扫，术后该小切口可用于引出引流管。腋静脉和锁骨下静脉的分支及其周围的淋巴管均可以用超声刀切断。另一种方法是将吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术与腔镜辅助小切口乳腺切除