儿童急性髓细胞白血病治疗和预后进展

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1、儿童急性髓细胞白血病治疗和预后进展【关键词】急性髓细胞白血病儿童治疗预后1预后相关的危险因素目前公认的预后因素主要包括宿主因素、治疗反应和疾病本身的特性。这三个因素通常相互作用，共同决定疾病的转归和结局。而且预后因素随着治疗的变化而变化，因此有必要对在明确的治疗框架中已经建立起来的和公认的预后因素进行评估。但公认的与儿童AML预后密切相关的临床、实验室和治疗的相关因素尚不多。1.1宿主因素1.1.1发病年龄、性别、种族、体重：年龄可作为独立的预后因素,St.Jude儿童研究医院和theM.D.Anderson癌症研究中心两个研究机构发现：发病年龄＞10岁的AML

2、预后差［1］,而顾龙君等认为诊断时年龄≤1岁预后差［2］,发病年龄界于1岁和10岁之间预后较好。华盛顿大学癌症研究中心儿科报道女孩比男孩预后可能稍好，婴儿比年长儿预后相同或稍好。相同的治疗条件下，白种人比非白种人预后好。体重低于第10或大于第95百分位数的儿童AML预后不良［3］。1.1.2染色体核型异常：可作为重要而独立的预后因素。各研究组意见不一：St.Jude儿童研究医院的报告显示t(8；21)AML患儿长期EFS率较低［4］，而在MRCAML10/12两组临床研究中取得了染色体分析结果的629例［5］和德国柏林法兰克福慕尼黑（BFM）协作组的AML

3、93/98研究中182例显示，其中t(8;21),t(15;17),inv(16)预后好，其5年无事件生存率（EFS）分别达78%/82%和74%/41%，而存在5号和7号染色体异常者的EFS则只有25%和30%，并发现预后好的核型中，不管高危还是低危患者的预期EFS都比较好［6］。1.1.3基因突变：有文献报道FLT3基因的重复复制（FLT3/ITD）是独立的高危因素［7］。Boissel等研究在核结合因子(CBF)阳性的AML中，CBFα/β基因的中断可破坏正常造血分化以及与其它基因突变协同促进增殖。评价103名儿童和成人的发病率和预后显示CBFAML发病

4、率与受体酪氨酸激酶(RTK)cKit及FLT3和Ras突变密切相关［8］。Steinbach等发现以下7种基因在儿童AML骨髓中过表达：CCL23、GAGED2、MSLN、SPAG6、ST18以及早些时间发现的E基因，这些基因在持续完全缓解病人中降至正常水平，7/10复发的患儿中发现至少有一种基因水平升高，提示这些基因可作为检测AML患儿MRD的敏感和特定的指标，并且值得注意的是，这些基因可能参与白血病的病因并用于基因的靶向治疗［9］。1.2治疗反应1.2.1骨髓对诱导治疗的反应：也可作为重要而独立的预后因素。英国医学AML研究委员会(MRCAML)和儿童肿

5、瘤协作组(COG)都主张以第一疗程结束时骨髓白血病细胞≥15%者为高危标准，认为有耐药性，以及诱导缓解治疗1个疗程未达CR者预后不良［5，3］。而BFM的研究则认为，诱导治疗第15天时骨髓白血病细胞≥5%预后不良［6］。1.2．2微小残留疾病（MRD）：是疾病复发和治疗失败的主要原因。主要存在于药物难以到达的中枢神经系统和睾丸。目前检测MRD的方法主要是PCR技术，可用反转录(RT)PCR检测基因型为t(8;21),inv(16),ort(15;17)的患儿中的微小残留病灶。目前AML亚型中唯一能确定MRD的指标的是APL（AMLM3）中t(15;17)基因

6、融合产物PML/RARα，若对此给予早期的干预治疗可防止复发。最近的研究证实，实时定量PCR技术在鉴定临床相关MRD发挥着重要的作用。但MRD作为预后因素尚有争议，BFM认为MRD不作为预后因素［10］。1.3疾病本身的特性1.3.1外周血白细胞、血小板计数：顾龙君等认为诊断时外周血白细胞计数＞100×109/L,同时伴血小板计数＜20×109/L者为高危组，预后较差;外周血白细胞计数＜100×109/L,血小板计数＞20×109/L者为低危组，预后较好［2］。1.3.2形态学分型:St.Jude儿童研究医院即POG研究显示M3型患儿有不良预后［1］，而美国儿

7、童肿瘤协作组CCGAML213［11］和上海儿童医学中心血液肿瘤科用AMLXH99方案治疗组未发现有M3者预后不良，后者发现M5者预后不良。近年来，一些国际上著名的儿童AML治疗协作组均已将预后因素用于儿童AML的危险度分类［11］。2治疗进展2.1诱导缓解AML的治疗诱导缓解治疗中危（MRAML）患儿采用DAE、HAD、HAE中任一方案，低危（LRAML）M3患儿诱导缓解治疗采用全反式维甲酸（ATRA）加DA方案化疗，高危（HRAML）患儿诱导缓解治疗采用IA方案。目的在于尽量减少低危患儿化疗的毒副反应和远期并发症,同时保证对高危和复发患儿实施适

8、度或强有力的化疗方案。2