腹部闭合性胰腺损伤42例诊治分析

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1、腹部闭合性胰腺损伤42例诊治分析　　胰腺损伤是临床上较为少见而又严重的腹部外伤，多合并有其他脏器损伤，伤势复杂，病情凶险，手术难度大，并发症及病死率较高。我院1994年8月至2007年5月，共收治腹部闭合性胰腺损伤42例，现将诊治情况分析报道如下。　　资料与方法　　1.一般资料　　本组42例，男38例，女4例，年龄15～58（35.5±1.5）岁。致伤原因中车祸伤24例，坠落伤14例，挤压伤2例，钝器伤2例。损伤部位有胰头8例，胰颈9例，胰体14例，胰尾11例。损伤后至手术时间最短2小时，最长86小时。合并其他脏器损伤35例，合并伤发生率为83.3%，其中17

2、例合并1种脏器伤，12例合并2种脏器伤，5例合并3种脏器伤，1例合并4种脏器伤。分别是肝破裂8例，脾破裂13例，十二指肠损伤8例，胃损伤2例，小肠损伤3例，结肠损伤2例，肾损伤3例，血气胸4例，颅内血肿2例，骨折15例。　　2.临床表现与辅助检查　　42例中除1例因脑外伤昏迷外，均有不同程度的腹痛和恶心、呕吐，体查均有上腹部或全腹压痛和反跳痛，27例腹穿抽出血性或淡红色血样液体。术前10例用EPS速率法测定血和尿淀粉酶，其中6例尿淀粉酶720U～1800U（正常值范围0～400U），5例血淀粉酶260U～600U（正常值范围28U～100U）。35例行B超检查

3、，均提示腹腔内积液、胰周积液，5例提示胰腺肿大或有血肿。30例因肠腔胀气胰腺观察不清；7例行CT检查，其中5例明确诊断。本组术前明确诊断者8例，其余均在术中探查确诊。　　3.手术方法　　本组胰腺损伤按文献［1］标准分级，Ⅰ～Ⅱ级损伤23例，行清创缝合，胰周置管外引流术；Ⅲ级损伤10例，7例行远端胰腺及脾切除术，3例行保留脾脏的远端胰腺切除；Ⅳ级损伤6例，5例行近端胰管结扎，断面缝合，远端胰腺置管与空肠RouxY吻合，1例行Whipple手术；Ⅴ级损伤3例，均行Whipple手术。本组患者术后均行胰床引流，应用抗生素、生长抑素及胃肠外高营养治疗。有合并其他脏

4、器伤者均给予对症处理。　　结果　　本组术后治愈出院35例（占83.3%），术后死亡7例（占16.7%）。有18例（占42.9%）术后发生并发症，其中9例术后发生胰瘘，持续5天至3周，均经非手术治疗痊愈；3例发生胰腺假性囊肿；1例反复发生慢性胰腺炎；2例并发腹腔感染；2例出现切口感染；1例出现粘连性肠梗阻。均给予相应处理治愈。　　讨论　　1.胰腺损伤的早期诊断　　　　胰腺位置深而隐蔽，损伤早期无特殊症状体征，当合并其它脏器损伤时，其临床表现缺乏特异性，早期确诊较困难［2～4］。胰腺损伤的早期诊断，需要根据临床的症状、体征、辅助检查及临床医生的工作经验进行综合分析

5、判断，否则容易误诊或漏诊。本组42例中仅有8例术前确诊，其余均因合并其他腹部器官损伤经剖腹探查发现。为了提高术前确诊率，我们认为应抓住下述环节：①凡是上腹部闭合性损伤，特别是严重撞击或挤压伤，要考虑胰腺损伤的可能，并意识到胰腺损伤误诊漏诊会给患者带来严重后果。②对可疑病例严密观察，凡伤后出现上腹剧痛，恶心呕吐等消化道症状、体查有腹膜炎体征时，要注意动态观察和及时行腹腔穿刺，应常规测定血、尿淀粉酶，并视具体情况行B超和CT检查。B超检查方便且为无创，但胃肠道气体或液体及腹腔内出血等诸多因素的干扰，诊断率不高。CT扫描其分辨率一般也比超声检查高［5］，应列为胰腺损

6、伤的常规和首选的辅助检查项目。③对有剖腹探查指征患者应及时和果断进行，术前不必要为明确有否胰腺损伤而作过多的检查，以免贻误抢救时机。只要有腹膜刺激征或腹内失血征伴休克者应在抗休克同时立即剖腹探查，这是最为关键，也是病人获得诊断、治疗的最后机会。术中在积极处理危及生命的创伤后，必须按序进行全面细致的探查，有以下情况应仔细查明：①腹腔内有血性液未发现出血或血液来自小网膜腔内；②网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑；③横结肠或其肠系膜有损伤、血肿；④十二指肠旁血肿及挫裂伤或腹膜后积血、积液、血肿，脾脏或胃底部严重损伤者。本组34例均为术中仔细探查发现胰腺损伤而确诊。主胰管损

7、伤直接影响术式的合理选择及预后［6］，我们通过以下方法判断主胰管有无损伤：①将亚甲蓝溶液注入损伤远端胰腺实质内，若从端面溢出即是胰管损伤处。②胰头部有损伤可直接插入细导管造影。③术中行ERCP或注入亚甲蓝。④术中切开十二指肠，从乏特壶腹部插细导管注射造影剂拍X线片或注入亚甲蓝溶液，若亚甲蓝自断面溢出，即可诊断。　　2.胰腺损伤的治疗　　胰腺损伤患者多合并有其他脏器损伤，病情凶险，术前多伴有休克。本组83.3%患者合并其他脏器损伤，66.7%患者术前伴有不同程度的休克，我们采取胰腺损伤的诊查和处理与抗休克同时进行。术前保持呼吸道通畅，建立静脉输液通道，补充血容量

8、，维持内环境稳定，应用有效抗生素，同时