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1、动静脉内瘘血栓应用尿激酶溶解的方法及预防【关键词】动静脉内瘘尿激酶血栓预防【Abstract】Internalarteriovenousfistulareferstothemembersideofthearteryandveinend-to-endanastomosisorend-to-sideanastomosis，soastoprovidehemodialysispatientsthebestvascularaccess.Butusingincorrectlyatically.Themainreasonofinternalfistulaobstructionisthef
2、ormationofthrombus，ofaintreatmentissurgicalreconstructionandinterventionaltherapy.SinceJune1996toMarch2009，oursectionhadtreated21casesoffistulainpatientsbosisethodofdissolvingbloodclots.AndspecifictotheUKpracticeistospraythetreatmentofthrombosisintheinternal.HD)治疗的患者,进行血液透析治疗而发生内瘘闭塞的,其中男13
3、例女8例,内瘘使用时间为1月～7年。原发病:糖尿病肾病7例,慢性肾小球肾炎6例，多囊肾3例,高血压肾病4例，肾结石1例。原因多种:血管通路狭窄是血栓形成的先兆，早期血栓形成多发生在术后吻合的狭窄、扭曲、成角、包扎压迫、内瘘早期使用以及血液透析中血压过低、低血流量、脱水过度、抗凝不足、感染、糖尿病、肥胖及高龄；长期定点穿刺,穿刺进针手法不当而破坏血管,拔针后压迫点偏移不在针眼、加压力度过大或时间过长;持续低血压,为透析过程中或透析间歇血压持续低于90/60mmHg达1h以上，导致血流缓慢,血栓形成;血黏度增高包括使用EPO引起的高血细胞比容水平、长期吸烟、进食高脂性食物、高脂
4、血症、高凝状态如睡眠时侧向瘘侧肢体时间过长、袖口过紧、瘘口附近感染未及时处理、瘘口附近的动脉化静脉有狭窄等。2方法诊断血栓形成：发生动-静脉血栓时，血栓多在吻合口附近，早期可出现局部疼痛及皮肤红肿，可有低热，随之吻合口部位震颤减弱，出现血流不良。不及时处理数天内血管瘘完全堵塞不通，随即没有血管震颤，无血流通过[1]。早期干预,评估内瘘血栓形成的长度，有条件的行多普勒超声进行影像学检查定位，确定栓塞部位，估计血栓长度和血栓形成新鲜程度，用尿激酶25万u+生理盐水20ml/支各1支。在血栓内的远心、近心端用头皮输液针头4*2/1号各穿刺1针，确定在血管内后，以10～25ml/h
5、用微泵缓慢推注。最大用量100万u/日。而对于发生在端侧吻合口的血栓于动脉化静脉内注入药物,注射结束后按压注射点,同时用喜疗妥按摩血栓形成部位及与注射点间瘘管,不通者同法再治疗（最多不超过3次用药）。停用尿激酶后尿激酶仍有持续作用，并可能由于其代谢时间的延长导致24-36h之间虽未增加尿激酶用量但溶通的病例数却增加。而溶栓时间至43h时尿激酶用量增至70万u，建议尿激酶溶栓所用时间控制在36h，而36h时所用尿激酶量为60万u，与上述建议剂量相符。文献报道尿激酶的作用并不随剂量的增加而加强[2]，同时局部使用硫酸镁、热水热敷、或着喜疗妥在内瘘处加以按摩，每10-15min观
6、察用药后全身及局部有无出血、每0.5-1h听诊内瘘杂音一次，肿胀内瘘震颤恢复情况。记录开始溶栓至内瘘再通时间。内瘘再通的标准为：内瘘处听诊闻及杂音,触诊震颤恢复。血流量达200～250ml/min为通畅，配合使用抗凝剂治疗3-7天，动脉-静脉瘘修复后需立即行流量检测。溶栓时注意生命体征的观察和监测。结果（Finally）21例患者中,13例在第1次治疗后动静脉内瘘溶栓再通,再通时间为（35±10）min,6例患者第2次治疗后再通,再通时间为24-48h,观察72小时，余3例虽经过3次治疗仍未能再通。13例患者再通后,服用潘生丁、阿斯匹林均未再发生血栓形成。7例患者再通后,再
7、发生血栓形成。糖尿病、慢性肾炎透析患者是动静脉内瘘栓塞高发因素，并且溶通后易发生再次栓塞，预后差。本组资料中溶通7病例有出现再次栓塞，表明动静脉内瘘栓塞溶通后可以出现再次栓塞，且再次栓塞的发病率较高，与文献报道相符。[3]3讨论早期血栓形成多发生在术后3天及早期使用;有些患者自身血管条件不佳、反复穿刺、护理不当等因素。严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓,溶栓药物输入后或直接作用于纤维蛋白溶酶原生成纤维蛋白
