带锁髓内钉治疗肱骨骨折的研究进展

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1、带锁髓内钉治疗肱骨骨折的研究进展：纪泉王强张良黄公怡【关键词】骨折　　保守治疗在肱骨骨折治疗中仍然占有重要地位，大部分的肱骨骨折用非手术方法有很好的疗效［1,2］。手术有一定的适应证，外固定架、动力加压钢板(DCP)、髓内钉等固定方法都已是经典的术式，带锁髓内钉(intramedullaryinterlockingnail，IMN)一般适用于节段性骨折、病理性骨折及伴有骨质疏松的骨折［3］，适合肱骨外科颈下方2cm至鹰嘴窝上方3cm以内的骨折，病理性骨折或将要骨折(impendingfracture)是IMN的最佳适应证［4］。文献中报告较多的是4种髓内钉：RussellTayl

2、or钉(以下简称RT钉)、AO公司的不扩髓肱骨髓内钉(unreamed　humeralnail，UHN钉)、Seidel钉以及肱骨带锁髓内钉(humerallockednail，HLN)。　　1IMN的生物力学　　带锁髓内钉采用闭合穿钉，生物力学稳定性较好，有利于术后早期功能锻炼。带锁髓内钉与动力加压钢板固定肱骨后，生理负荷下的生物力学表现相似，但带锁髓内钉的强度稍高一些，有利于上肢早期功能锻炼［5］。在离体实验中，Seidel钉的远端抗旋转功能稍差［6］。伴有骨质疏松的肱骨骨折在生物力学测试时其断裂处多在骨骼本身，而正常骨密度的肱骨骨折多是从螺钉本身开始断裂［7］。　　顺行性钉与

3、逆行性钉在治疗不稳定肱骨骨折中生物力学有差异。在肱骨远端骨折，逆行性钉前后和内外侧方向上的抗弯曲强度及抗旋转强度均比顺行性钉高；在肱骨近端骨折，顺行性钉的强度高于逆行性钉；在中段骨折，两者的强度近似［7］。由骨折短段向长段进钉可以使皮质与髓内钉更贴合，增强稳定性，比反方向进钉更好。　　不同类型的髓内钉生物力学强度可能有一定差异。RT钉两侧各有1枚锁钉，远端用1枚自攻型螺钉交锁，属于动力性交锁；UHN钉两端各有２枚锁钉。Blum等［8］认为RT钉的抗弯曲和抗旋转强度较高。Seidel钉的远端锁钉通过扩张而自锁，与RT钉相比，两者的生物力学差异不大，但RT钉的抗旋转强度稍大。HLN固定

4、后比RT钉和Seidel钉的生物力学都要高［7］。　　2IMN的临床应用　　尽管至今IMN治疗肱骨骨折已有一段时间，实际上仍存在许多争议。Kropfl等［9］随访了顺行性钉固定的97例患者平均24.2个月，骨折平均愈合时间为12.3个月，5例不愈合，19例肩关节活动范围受限，6例肩部长期疼痛，B超显示肩袖损伤，5例患者的钉尾残留过长引起肩部撞击症，术前有9例桡神经功能受损，8例术后约4个月自行康复，肘关节功能均良好。认为术中应注意钉尾的包埋及肩袖的修补，术后患肢可以早期功能锻炼。　　由于种种并发症如肩关节疼痛、延迟愈合、不愈合、医源性骨折及复位困难等，有［10］认为IMN在治疗肱骨

5、骨折中并无很大优势，DCP仍是治疗不稳定肱骨骨折的优选方法之一;国内应用发现疗效满意［11］。Cox等［12］回顾分析了37例用RT钉固定的肱骨骨折，感染和术中骨折各1例，不愈合和延迟愈合的患者各有4例，1例因肩关节撞击取出钉子，3例患者因肩关节功能受限行麻醉下手法松解，还有6例肩关节Constant评分较低且2例残留疼痛。发现老年患者的肱骨骨折不愈合率和延迟愈合率较高，而且与保守方法的疗效相比带锁髓内钉并无优势，顺行性钉对肩关节功能影响比较大，在某种程度上抵消了它的优势，所以带锁髓内钉需要注意其适应证的把握。　　逆行性与顺行性IMN的疗效孰优尚无定论。Ajmal等［13］在一组3

6、3例的肱骨骨折患者中全部用顺行性钉固定，18例(56％)患者术后有肩关节或骨折处的疼痛，41％的患者肩关节功能较差，只有51％的患者对手术效果较满意。认为此种方法的不愈合率较高，术后肩关节功能受影响，其疗效不确切。Blum等［14］多中心前瞻性研究了逆行性与顺行性钉(UHN系统，57例逆行性钉，27例顺行性钉)的差别。术中并发症发生率相近，逆行性组有3例进钉点裂纹骨折及1例肱骨干骨折，只有逆行性组的5例患者因不愈合需要再次手术，但认为这多与操作技术有关；骨折愈合后功能没有显著差别。逆行性钉比顺行性钉的手术技术要求较高，进钉点必须仔细准备方能避免骨折等并发症。Crates等［4］的1

7、组并发肱骨骨折的多发性创伤患者中，90％的患者肩关节功能恢复，96％的患者的肘关节功能良好。认为顺行性钉对多发性创伤患者的疗效可信。　　3IMN治疗肱骨骨折的一些问题　　3.1肱骨的解剖特点　　肱骨独特的解剖结构、血运、应力类型及方向以及邻近关节都与股骨和胫骨的大相径庭。IMN在下肢骨折中的疗效非常好，但这些经验和原则并不能直接应用肱骨。在肱骨近端80％的长度范围内其髓腔为管状的，其远端的20％变扁，并以逗号形状偏向外侧延伸到外髁上方，而且肱骨本身有一个微小的向前弧度