关节镜下前交叉韧带重建术研究进展

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1、关节镜下前交叉韧带重建术研究进展1移植物的选择目前在ACL重建手术中，依据移植材料不同可分为自体组织、异体组织以及人工韧带。1.1自体组织最常用的是自体腘绳肌腱(HT)和骨-髌腱-骨(BTB)。1.1.1Friedman在1988年最早描述关节镜下采用ST(半腱肌肌腱)重建ACL。因单股HT的强度不能满足重建ACL的要求，以后陆续有学者采用双股/三股HT重建ACL，临床效果不尽满意。目前临床上四股HT的应用最为普遍，一般采用四股ST，或者两股ST加两股GT（股薄肌肌腱）。四股ST的强度为ACL的250%～300%,两股ST加两股GT的强度为3560～4590N，弹性模量为807～9

2、54N/mm2,超过正常ACL的250%,故理论上多股HT强度都能满足ACL重建的要求。Cooiey等采用四股ST重建ACL，对其中20例5年以上的随访发现，所有患者膝关节松弛差异≤3mm，17例(85%)患者IKDC评分为正常或接近正常。），取得了良好的临床效果。所以ACL双束重建的效果可能需要更多股数的HT保证。1.1.2采用BTB移植物重建ACL以往是ACL重建的黄金标准。此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，研究显示14～15mm宽的BTB移植物的平均强度相当于正常ACL的168%。此外，移植物两端的骨块使BTB移植物与骨隧道的愈合早而可靠。采用BTB重建ACL的缺

3、点除了供区并发症外，最主要的是无法进行ACL的解剖重建。在真正的金标准中，采用BTB重建ACL时，移植物两端的固定采用的是界面螺钉固定。这种固定方式存在一定的缺陷：首先，在股骨端使用界面螺钉，股骨隧道不能最大限度接近定点，并且即便采取了防范措施，也存在隧道壁破裂的可能；另外，由于骨栓与骨隧道的愈合仅需要6周左右的时间，用螺钉强力挤压的必要性也值得商榷。1.1.320世纪90年代以前，由于HT无法取得牢固的固定而被认为其效果不如BTB。Steiner等[1]认为在移植重建时，最薄弱的环节在韧带的固定点。而BTB的优点是初始强度高，骨与骨之间容易获得坚强固定和牢固愈合，疗效稳定，恢复关

4、节稳定性的成功率高，因而公认采用界面螺钉固定的自体髌韧带中1/3是ACL重建的“金标准”。由于BTB取材的并发症愈来愈受到重视，如跪膝痛（尤其不能被运动员和宗教人士所接受）、膝前疼痛、髌下挛缩症、髌韧带短缩及髌骨骨折等,多股HT重建越来越受重视。Hamner等[2]认为这与固定技术的改进和取材相关并发症较少有关。Aune等[3]分别对37例患者采用4股HT、35例患者采用髌韧带重建ACL，术后随访2年以上，主观结果和单足跳检查、Cincinnati功能评分、KT-1000检查和登楼梯试验差异无统计学意义；膝前痛两组无显著差别，HT组有明显的屈膝力量减弱，但是HT组的跪地痛明显少于髌

5、韧带组。从整体疗效方面讲，采用HT与采用BTB重建ACL的效果无显著性差异。目前认为自体BTB适用于年轻人及经常从事体育运动的人，尤其职业运动员，这充分利用自体BTB愈合快、固定确实、髌腱张力强的优点。而HT适用于老年人、女性和较少从事体育运动者，考虑为术后并发症少，疗效足以让人满意。1.2异体组织随着取移植物、灭菌、贮存等技术的发展,用同种异体材料重建ACL得到了较广泛应用。常用的同种异体移植材料包括:髌韧带,腘绳肌腱,胫骨前、后肌腱,跟腱及髂胫束等；经过消毒和深低温冷冻保存作为前交叉韧带的重建材料。许多实验与临床研究支持异体移植物用于重建ACL,异体移植后移植物在体内可以重新血

6、管化并成活，但移植物在体内结合、重塑的速度较自体移植慢[4]。临床随访表明,早期异体移植可取得与自体移植相当的效果[5]。异体移植的中远期效果在长期随访后也得到肯定。Peterson等[6]2001年报道自体与同种异体各30例随访5年的临床效果,结果两组之间未见显著性差异。采用异体移植物的优点在于：（1）无供区并发症；（2）无取材多少的限制，唯有供区的影响；（3）手术时间短；（4）术后膝前痛发生率低；（5）患膝美观，适用于多韧带重建。当然异体组织移植也有其潜在的弊端,主要是免疫排斥和传播疾病的风险,此外在体内结合、韧带成熟与完成重塑的速度相对要慢,且术后稳定性较自体移植物差,而且在

7、重塑期间相对容易发生移植物失效。异体肌腱主要适用于ACL重建术后翻修及膝关节稳定结构损伤严重而需要较多移植材料时,或不愿或无法使用自身组织的病人。1.3人工韧带人工韧带已经有10多年的历史。目前国际上应用较多的是LARS韧带，HT的所有手术适应证在LARS韧带重建前交叉韧带时同样适用。LARS韧带是用高韧性的聚酯纤维制造，与人体组织的相干性很好，其抗疲劳抗塑性变形能力也较其它韧带明显增强。LARS韧带对于喜欢运动的患者尤其迫切希望回到赛场的职业运动员尤其适用。因为LA