mods治疗的若干进展

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1、MODS治疗的若干进展　　1病因治疗　　由于MODS是一个有发生发展和结局的过程，故当那些高危原发伤害发生时，尽管早期临床尚无任何器官功能不全的迹象发生，但其发生机制和发展过程业已产生和存在并进行。因此最初针对原发病的治疗实质上也就是MODS治疗的开始。这里必须牢固地树立一个重要的防治观念，例如:对有无感染者均应早期地应用抗生素以加强抗感染治疗，及时地补充液体，对创伤者要仔细地清创、彻底排脓、有慢性炎症病灶要及时地清除，骨折者早期固定等等均是防治MODS的极好措施。　　2SIRS及抗炎性介质的治疗[1-3]　　　炎症反应是一种生理性保护机制，反应过渡或失控则可发生SIRS。它不是由致病菌引起，

2、任何严重创伤、烧伤、自身免疫性疾病、肝硬化和胰腺炎等均可引起炎性细胞活化伴随着血管内皮和细胞组织损伤产生SIRS。因此，SIRS实际上是由各种内、外源性炎性介质所产生的一系列瀑布样反应的综合过程。这些炎性介质反应的失控，即导致器官功能障碍表现为MODS，所以有效地治疗SIRS也就是防治MODS。基于以上概念，临床上对炎症反应的治疗不再局限于抗生素的应用，而是扩大到一系列对炎性介质的调节和拮抗。（1）细胞因子和内毒素的单克隆和多克隆抗体治疗：应用内毒素单克隆抗体可明显降低革兰氏阴性细菌菌血症患者的死亡率和MOF的发生率。抗TNF-a的单克隆抗体可纠正脓毒症患者的某些生理异常。以及抗白介素-1抗体

3、和对抗内毒素效价高的多克隆免疫球蛋白等等均在理论上和动物实验研究中有一定效果。（2）γ-干扰素：应用重组的γ-干扰素对创伤患者有一定疗效，但病死率和感染率未见明显的降低。（3）前列腺素抑制剂：非类固醇类抗炎药如消炎痛、布洛芬等专门阻断环氧化酶通路，从而消除PCL2的有害作用，如减少白介素-2的生成等。（4）已酮可可碱：是甲基黄嘌呤的一种衍生物，具有扩张血管和改善微循环的作用，增加红细胞变形力，降低血液的粘液性，能抑制由炎性介质介导的炎症反应。Hoffmann等在心胸外科手术后应用已酮可可碱能降低心胸外科手术后全身炎症反应综合症导致的脏器功能衰竭的发生率。（5）反应性氧代谢产物清除剂：过氧化物歧

4、化酶与过氧化氢酶伍用，可促进H2O2转化为过氧和水，谷胱甘肽过氧化酶也有助于减少H2O2在心肌缺血和再灌流损伤中具有的治疗作用。（6）双氯酯酸盐：脓毒症时，丙酮酸酯脱氢酶可使骨胳肌葡萄糖氧化减少，给予双氯酯酸盐可使其逆转，并使乳酸盐氧化加强，在治疗乳酸中毒方面有一定作用。　　以上这些药物和免疫疗法有的仅在实验室条件下证明有效，或仅仅是在理论上认为有效，还未在临床上应用，结果有待于进一步探讨。　　3机械通气治疗[4-7]　　　　ALI（急性肺损伤）和ARDS（急性呼吸窘迫综合征）往往是MODS的前奏和重要组成部分，因此，积极地治疗ALI和ARDS也就是对MODS的防治。治疗重点是纠正低氧血症。鼻

5、导管和面罩给氧对纠正缺氧效果有限，因此呼吸机辅助呼吸宜及早使用。目前认为PEEP是治疗ARDS较为理想的模式，这是由于PEEP通过增加功能残气量，开通萎陷肺泡，提高肺顺应性，使肺泡内水肿液重新分布并变薄等一系列机制，有效地恢复一部分肺泡的通气功能，从而使分流获得改善，增加了氧合指数。在一般情况下，5-10cmH2O的PEEP即可满足治疗的需要，使用更高的PEEP时，必须注意对血流动力学的负性影响，并且应压力渐升和缓降。同时要注意防止氧中毒和肺部感染的发展。　　在ALI和ARDS患者应用呼吸机制时，潮气量为12-15ml/kg体重，这主要是为了减少肺不张，但是Kollef和Schuster认为这

6、个范围潮气量对许多肺不张患者是不适宜的，这是因为在ARDS时能够通气的肺容量变小。几项研究提示大的潮气量使肺膨胀压力增加造成肺微血管损伤，尤其在使用小量的PEEP时，鉴于这些原因目前倾向于使用小潮气量通气。其方案为：a.PEEP16-17cmH2O，使肺达到最大的顺应性；b.潮气量＜6ml/kg；c.使用通气方式为压力限制而不是容量切换；d.允许高碳酸血症存在。根据此方案可使ARDS患者氧合获得显著改善，但对死亡率未产生影响，可能因为研究样本较少的缘故。　　允许高碳酸血症技术，即允许PaCO2超过正常水平，而呼吸性酸中毒允许其存在或用碳酸氢钠进行治疗。在阻塞性肺病或ARDS晚期患者应用机械通气

7、时，由于VD/VT和CO2均较高，如强行将PaCO2降至正常，将会产生气压伤，并且也不容易。此时应允许高碳酸血症存在，应用低频通气可以避免高的潮气量，和气道压力，减低气压伤的发生。　　反比通气：反比通气提供了较长的吸气时间，在理论上可使不张的肺单位有机会复原，并且可提高氧合，对ALI和ARDS患者有益。但由于反比通气使病人不适感加重，需要给大剂量安定和神经肌肉阻滞剂才能耐受。因此在ALI和ARDS